经皮穿刺微球囊压迫术治疗药物难治性三叉神经痛的临床疗效

程 森 王冰冰 寿记新 卢家潮 王建业

郑州大学第五附属医院，河南 郑州 450052

三叉神经痛是最常见的脑神经系统疾病[1]，其特征是三叉神经分布区域内反复发作的突发突止的剧烈疼痛[2-3]，严重影响患者的生活质量[4]。目前药物仍是原发性三叉神经痛的一线治疗方案[5]，但随着服药时间的延长，部分患者会出现口服药物耐受或药物不良反应，从而使疼痛不能很好地得到控制和缓解[6]，这部分三叉神经痛患者需要接受外科手术治疗[7]。微球囊压迫术(percutaneous balloon compression，PBC)是一种介入治疗方法[8-19]，由于其微创、安全、有效的特点，迅速在全世界范围内发展起来[20-25]。本次研究观察PBC对药物难治性三叉神经痛患者的效果。

1 资料与方法

1．1一般资料纳入标准：(1)无三叉神经功能障碍；(2)单侧疼痛，存在明显的“扳机点”；(3)口服卡马西平或奥卡西平出现耐药、药物不良反应或疼痛不能很好缓解。排除标准：(1)临床上存在明显神经功能损害；(2)存在其他严重并存疾病，如凝血功能障碍，严重心、肺、肾等重要器官病变，不能耐受手术；(3)继发性三叉神经痛。所有患者术前均做MRI检查。

2017-10—2018-09入住郑州大学第五附属医院的难治性三叉神经痛患者59例，男21例，女38例；年龄(44.20±10.46)岁，病程(34.81±24.55)个月。疼痛主要累及V2+V3最常见。右侧39例，左侧20例，均为单侧三叉神经痛，其中微血管减压术后无效或复发4例，其中20例曾接受过局部封闭、射频热凝或伽玛刀等治疗无效或复发，合并高血压10例，冠心病6例，糖尿病5例。

1．2治疗方法气管插管全身麻醉，取仰卧位，采取Hartel法于嘴角外侧约2.5 cm稍偏下处进针，侧位X光透视下双侧外耳道对齐(图1A)，采用14号穿刺针穿刺卵圆孔(图1B)。到达卵圆孔后撤出针芯，将一次性脑科手术用球囊导管置入Meckel’s腔内(图2)。透视球囊位置理想后撤出球囊导管导丝，碘海醇造影剂0.45～0.85 mL(平均0.65 mL)充盈球囊。据充盈形态调整出理想“梨形”(图3)，充盈球囊压迫3～5 min左右，排空造影剂，将球囊和穿刺针一起撤出。穿刺点进行人工压迫，创可贴贴敷穿刺点，术毕。

1．3术后疗效评估手术疗效根据术后疼痛缓解程度进行评价，采用Brisman[9]标准：(1)治愈：无疼痛，不服药；显效：疼痛缓解>90%，偶尔服药；(2)有效：疼痛减轻或服药量减少≥50%；(3)无效：疼痛较前稍有好转或无效。术后情绪的评价采用VAS评定，评分标准见表1，并记录治疗后并发症的发生情况。情绪缓解率=(治疗前情绪评分—治疗后情绪评分)/治疗前情绪评分×100%。

1．4统计学方法应用SPSS 25.0统计软件，计量资料采用均数±标准差表示，采用t检验，计数资料采用百分率表示，采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

59例患者，术后总有效58例，治愈56例，显效2例，有效0例，无效1例。本组患者治疗后情绪得到明显改善，情绪达优/良者56例(94.9%)。见表2。术后并发症主要为患侧面部麻木53例(91.5%)，咀嚼肌无力28例(47.4%)，面部麻木和咀嚼肌无力半年后绝大部分患者逐步得到改善或良好耐受，口角疱疹18例(30.5%)，面部血肿6例(10.2%)，复视2例(3.4%)，均于术后1～2周内恢复正常，未发生颅内感染、出血等并发症，术后住院3～7 d，平均4.8 d。

图1 A：C臂透视下标准侧位；B：透视下穿刺针精准穿刺卵圆孔Figure 1 A：Standard side position under C-arm perspective；B：Puncture needle under the perspective of precise puncture of the foramen ovale

图2球囊位置植入理想

Figure2Ideal for ideal balloon placement

图3 A：适当造影剂充盈球囊压迫(0.5 mL)；B：适当造影剂充盈球囊压迫(0.55 mL)；C：调整穿刺针深浅及造影剂剂量压迫(0.6 mL)；D：调整穿刺针深浅及造影剂剂量压迫(0.7 mL)Figure 3 A：Appropriate contrast agent filling balloon compression(0.5 mL)；B：Appropriate contrast agent filling balloon compression(0.55 mL)；C：Adjust the depth of the needle and the dose of the contrast agent(0.6 mL)；D：Adjust the depth of the needle and the dose of the contrast agent(0.7 mL)

分级分值评分标准 优0～2分情绪良好,面容安静,应答自如良3～5分情绪一般,安静、面容淡漠,指令回答可5～8分情绪焦虑或抑郁,轻度痛苦面容,勉强应答差>8分痛苦面容,呻吟不止,强迫体位,无法应答

表2 治疗前后情绪评分等级

3 讨论

经临床诊断为原发性三叉神经痛患者早期仍以口服药物缓解临床疼痛症状为首选[4]，在药物选择上以抗癫痫药物为主[10]。其中卡马西平为首选药物[11-12]，主要作用机制是干预神经细胞膜离子通道开放时降低Na+、K+在细胞膜上的通透率，使细胞相对不应期得到延长，从而使GABA受体的传递功能在突触间隙得到增强。口服卡马西平后在体内代谢为10，11环氧化卡马西平，发挥缓解神经痛、抗惊厥作用[11]。卡马西平作为西方国家唯一允许用来治疗三叉神经痛的药物，对疼痛的控制有良好作用，但并不是对所有三叉神经痛患者有效，能有效控制约70%的患者。然而，长期服药卡马西平，部分患者会有药物不良反应[13]，尤其老年患者，对中枢神经系统的影响较大[14]。老年人常见药物不良反应多出现在治疗后1～2周，表现为神经毒性作用[15]。关于卡马西平治疗三叉神经痛后出现的不良反应，大部分表现为恶心、头晕、走路不稳以及胃肠道症状等[16]。另外，卡马西平可导致白细胞减少和肝功能异常[17]，甚至影响其他药物(尤其华法林)的代谢，从而迫使患者停药或采取其他治疗，延长病程及治疗时间，且最终靠药物无法控制甚至缓解临床症状。

BROWN等[18]认为神经节经微球囊压迫后出现序列性神经组织学改变是PBC治疗三叉神经痛的机制。PBC损伤粗大的有髓纤维，而不会损失与角膜反射有关的较细的有髓神经纤维和无髓神经纤维。PBC治疗三叉神经痛安全，有效率高[19，26-38]，对于术后疼痛部分缓解的患者，会出现延迟治愈现象，不需要再次手术。研究显示，PBC在老年患者中有独特的优势[20，39-50]，创伤小，见效快，无严重并发症，如果复发可以重复实施[21]，应作为老年三叉神经痛患者的首选治疗方式[51-55]。有研究显示，将PBC和药物治疗的三叉神经痛患者进行对比发现，球囊压迫组疼痛控制有效率更高，并发症低[22，56-57]。微球囊压迫术治疗原发性三叉神经痛的整体疗效优于口服卡马西平，本次研究证实微球囊压迫术治疗药物难治性三叉神经痛疗效确切。

经皮穿刺微球囊压迫术不仅可以缓解疼痛，还可以改善患者情绪，尤其对于药物难治性三叉神经痛患者，PBC是一种理想的微创治疗手段。