rt-PA静脉溶栓对脉络膜前动脉梗死病情进展及预后的影响

张翠翠 刘海艳 魏秀娥 付家亮 刘腾飞 许 静

徐州医科大学第二附属医院(徐州矿务集团总医院)神经内科，江苏 徐州 221000

脉络膜前动脉(AChA)梗死是脑梗死中的一种类型，是脉络膜前动脉阻塞引起的一种脑梗死。既往研究发现其占急性脑梗死的8.1%～8.3%[1-3]。尽管给予抗血小板聚集、抗凝等积极治疗后，患者也常出现病情波动及加重。研究发现[1]，脉络膜前动脉区脑梗死容易出现病情进展和症状波动，46%～60% 的 AChA梗死病人在发病3 d内出现病情波动或进展，约30%预后不良[4]。AChA脑梗死病情进展的原因及与其病情进展相关的危险因素目前尚无定论。本研究通过前瞻性研究方法探讨rt-PA溶栓静脉溶栓对脉络膜前动脉梗死病情进展及预后的影响，以期指导临床治疗。

1 资料与方法

1．1一般资料徐州医科大学第二附属医院2015-01-2017-12收治的发病4.5 h内AChA区脑梗死患者71例，1 a随访失访3例，失访率4.23%，本研究随访到68例患者，其中溶栓组(40例)和非溶栓组(28例)，无死亡患者。68例患者中男43例，女25例，年龄46～85(60.56±8.82岁)。溶栓组40例，年龄46～85(66.13岁±10.85岁)。非溶栓组28例，2组一般资料比较差异无统计学意义(P>0．05)。见表1。非溶栓组给予常规抗血小板聚集、清除自由基及脑保护治疗。溶栓组给予0.9 mg/kg rt-PA静脉溶栓治疗及清除自由基、脑保护治疗，24 h后给予抗血小板聚集治疗。

1．2入选及排除标准入选标准：(1)符合中华医学会缺血性脑卒中的诊断标准[5]；(2)年龄>18岁；(3)发病时间≤4.5 h；(4)入院48 h内完善头颅MRI检查；(5)入院24 h内完善血液学检查包括血常规、血凝、D2聚体、肝肾功能、血生化、血糖、血脂、血同型半胱氨酸、叶酸、维生素B12等检查，入院72 h内完成血管检查(包括颈部血管超声、心脏彩超、经颅多普勒超声等)；(6)由2名神经内科经验丰富的副主任医师分别确认为AChA供血区脑梗死；(7)符合 2014年中国缺血性卒中指南[5]中rt-PA静脉溶栓适应证。

排除标准：(1)存在AChA供血区以外的新发梗死灶；(2)存在2014年中国缺血性卒中指南中rt-PA静脉溶栓禁忌证。

1．3危险因素定义(1)高血压：诊断标准依据2005年的《中国高血压防治指南》标准，非药物治疗静息状态下，不同时间测量3次血压，2次增高即收缩压≥140 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)或舒张压≥90 mmHg，或有明确高血压史者；(2)糖尿病：采用1999年世界卫生组织(WHO)的2型糖尿病诊断标准，糖尿病症状加上任意时问血糖≥11.1 mmol/L或空腹血糖≥7.0 mmol/L，或口服葡萄糖耐量试验餐后2 h血糖≥11.1 mmol/L，或有明确2型糖尿病病史者；(3)冠心病：既往有心肌梗死、心绞痛、冠状动脉血管成形术或冠状动脉旁路移植术史；(4)吸烟史：根据WHO 1997年关于吸烟的定义一生连续或累计吸烟6个月以上；(5)高脂血症：采用2007年中国血脂防治指南中标准，总胆固醇>6.22 mmol/L，LDL-C>4.14 mmol/L，甘油三酯>2.26 mmol/L。

1．4信息采集人口统计学信息包括性别、年龄；危险因素(吸烟、高血压、糖尿病、高脂血症、冠心病、房颤)；入院时的症状和神经系统体征；脑梗死部位、大小；入院时、发病14 d NIHSS评分和入院时、发病90 d、1 a的MRS评分。根据临床表现，由2名高级神经内科医师对患者病情进行判断，对入院72 h内NIHSS评分进展2分的患者定义为进展性卒中。对入院14 d，NIHSS评分降低4分以上认为有临床改善。MRS 0～2分为预后良好。

2 结果

2．1临床特点2组临床表现、病变部位及病变大小比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

2．22组进展性卒中发生率比较溶栓组进展性卒中发生率32.50%(13/40)，非溶栓组发生率28.57%(8/28)，2组比较差异无统计学意义(P>0.05)。

表1 2组一般资料比较

2．32组预后比较溶栓组与非溶栓组治疗后14 d NIHSS评分改善4分以上的比例，溶栓组高于非溶栓组，差异有统计学意义(P<0.05)，治疗后90 d MRS评分0～2分比例，溶栓组高于非溶栓组，差异有统计学意义(P<0.05)、治疗后1 a MRS评分0～2分比例，溶栓组高于非溶栓组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

3 讨论

CHAUSSON等[1]研究发现，46%～60%的AChA梗死病人在发病3 d内出现病情波动或进展。有研究将住院期间NIHSS评分增加>4分或运动功能的NIHSS评分增加≥2分定义为症状进展[13，16]，发现AChA梗死7%～25%出现症状进展[13]。本研究中对入院72 h内NIHSS评分进展2分的患者定义为进展性卒中，结果提示溶栓组和非溶栓组进展性卒中的发生率分别为32.5%、28.57%。目前对脉络膜前动脉脑梗死发病机制和病情进展的原因仍然没有明确的结论。小血管病变被认为是ACHA供血区梗死的主要原因[17-19]。研究发现，在脑梗死的诸多危险因素中，高血压、糖尿病、高脂血症与脉络膜前动脉病情进展密切相关[3，20-21]，可能与以上“三高”对小血管损害更大有关。HUPPERTS等[22]发现，与AChA梗死最相关的为严重的颈动脉狭窄，其次为心源性栓塞。另有研究发现，进展性AChA梗死以同侧颈内动脉中重度狭窄-闭塞为主[23]，国内赵丽丽等[24]研究也有类似的发现，表明AChA梗死进展可能与局部颈内动脉狭窄闭塞有关。

随着医疗技术的发展，rt-PA静脉溶栓越来越被研究者和临床工作者认识，并制定了相应的临床治疗指南。最新的美国AHA脑血管病治疗指南[25]和中国急性期缺血性脑血管病防治指南[5]对发病3 h内的急性缺血性卒中rt-PA静脉溶栓治疗给出的证据级别为A级证据，推荐级别为Ⅰ级推荐，而对于发病3～4.5 h内的急性缺血性卒中rt-PA静脉溶栓治疗给出的证据级别为B级证据，推荐级别为Ⅰ级推荐。目前，越来越多的研究认为对于轻型卒中患者早期rt-PA静脉溶栓治疗，能够改善其预后，且出血风险小[26-29]。相对于大血管梗死，小血管梗死对rt-PA静脉溶栓有较好的治疗效果，出血风险更小[30-31]。脉络膜前动脉梗死多数为小血管梗死、轻型卒中[1]，是否其溶栓治疗能够减少进展性卒中的发生和有好的预后呢？目前关于此方面的研究较少。在一项大面积AChA梗死患者的研究，共纳入118例，其中接受溶栓的患者发生进展性脑卒中的概率低于非溶栓患者，结果提示溶栓可减少脑卒中进展的风险，有利于功能的恢复[32]。TROUILLAS等[33]进行了一组小样本的研究，观察了9例AChA区脑梗死行rt-PA静脉溶栓的患者，7例血管完全或部分再通，但其中有3例溶栓后又出现症状反复，9例患者中6例90 d时完全恢复，2例部分恢复，1例未恢复。因此，其认为脉络膜前动脉区脑梗死rt-PA溶栓效果整体效果较好。国内段洪连等[34]进行的一组23例AChA梗死溶栓治疗的小样本研究发现，溶栓治疗对预后有所改善，预后不良病人占8.7%，但溶栓过程中常常有症状的波动。但亦有不同的研究结果，CHAUSSON等[1]的研究结果与以上研究者的结果存在一定差异，其观察了21例AChA区脑梗死静脉溶栓患者，其中12例出现病情进展，其溶栓后病情进展率达57.1%。本研究发现，溶栓治疗组进展性卒中发生率与非溶栓组相比无明显差异，提示溶栓治疗并不能阻止进展性卒中的发生。而本研究发现，发病14 d溶栓组与非溶栓组的神经功能NIHSS改善情况及发病90 d、1 a MRS评分进行比较，溶栓组优于非溶栓组，提示rt-PA溶栓治疗可改善AChA区脑梗死的短期和长期预后，给患者带来的获益更大。本研究由于研究时间及样本量的限制，可能存在一定误差，下一步可进一步延长研究期限、扩大样本量，有更好的临床意义。

表2 2组临床特点比较

表3 2组预后比较