双肩负重正位X线片诊断肩锁关节脱位的价值

杨建波 ，李 娜 ，郭 静 ，李通宪 ，高 峰 ，李和培 ，郭亚堂

（1冀中能源邢矿集团总医院放射科 河北 邢台 054000）（2邯郸钢铁集团有限责任公司职工医院放射科 河北 邯郸 056001）

肩锁关节由肩胛骨肩峰关节面与锁骨肩峰端关节面构成。关节囊较松弛，附着于关节面的周媛，另有连接于肩胛骨喙突与锁骨下面的喙锁韧带（斜方韧带、锥状韧带）加固。肩锁关节属于平面关节，可做各方向的微动运动。笔者回顾性分析了200例胸部体检X线片两侧正常肩锁关节间隙及A、B线宽度。并分析了临床、X线片及MR证实的40例Ⅱ型肩锁关节脱位者双肩负重正位X线片上A、B径线宽度。阐述双肩负重正位X线片诊断Ⅱ型肩锁关节脱位的价值。

1 材料与方法

1.1 一般资料

选择2014年1月—2017年1月笔者医院临床、X线及MR确诊的45例Ⅱ型肩锁关节脱位的双肩负重正位X线片作为病变组，其中男性32例，女性13例，患者年龄17～59岁，平均39.8岁。另选取200例胸部体检X线片观察肩关节作为正常对照，其中40岁以下者100例。40岁以上者100例。

1.2 设备

使用SIEMENS-YSIO双板DR摄取X线片，使用SIEMENS-1.5T核磁摄取肩关节MR图像。

1.3 方法

病变组行双肩负重正位X线检查及肩关节MR检查，对照组行胸部后前位X线检查。双肩负重正位X线片体位：人体标准后前位站立，双手负重2.5Kg哑铃，深呼气后中心线经胸骨上窝垂直投照，光圈包括两侧肩关节。

2 结果

45例Ⅱ型肩锁关节脱位中，右侧32例，左侧13例，合并锁骨远端骨折1例。双肩负重正位肩锁关节间隙：2～3mm者3例，3～4mm者5例，4～5mm者22例，大于5mm者15例。喙锁间隙（A线）：2～5mm者28例，5～10mm者15例，大于10mm者2例。锁骨肩峰端最高点到两侧喙突上缘连线的垂线距离（B线）：15～20mm者10例，20～30mm者32例，大于30mm者3例。损伤侧肩关节A径线全部（40例）较对侧增宽10%以上，其中23例伴损伤侧B径线较对侧增宽10%以上。45例病变组中MR影像显示不同程度肩锁及喙锁韧带撕裂损伤。200例体检胸片对照组：肩锁关节间隙2～7mm、A线距离2～12mm、B线距离15～32mm，两侧A线及B线比值误差在10% 以内。

3 讨论

肩锁关节脱位是临床中常见的运动损伤，约占肩部损伤的12%全，占全身关节脱位的2%～16%[1]，有直接暴力和间接暴力两种机制[2]。直接暴力损伤多见，一般肩关节处于外展内旋位时，暴力冲击于肩的顶部或跌倒时肩部着地，均可引起肩锁关节脱位。外力使肩及锁骨向下移位，使锁骨下缘抵于第1肋骨上，引起肩锁韧带、喙锁韧带损伤、断裂，以及斜方肌与三角肌在锁骨和肩峰上附着的腱性附着部断裂而导致肩锁关节脱位。间接暴力损伤较少见，多为摔跌伤，暴力由着地手部或肘部经肱骨头达肩峰，将肩胛骨推向内向上，引起肩锁韧带及关节囊损伤。

肩锁关节脱位Tossy分型有3型：Ⅰ型为关节囊及肩锁韧带不完全破裂，喙锁韧带完整，锁骨只有轻度移位。此型X线检查一般阴性。Ⅱ型为关节囊及肩锁韧带完全断裂，喙锁韧带牵拉伤，锁骨外端直径的一般上翘突出超过肩峰。Ⅲ型为关节囊及肩锁韧带及喙锁韧带完全断裂，锁骨远端完全移位，此型X线检查阳性。如仅有关节囊及肩锁韧带断裂，而喙锁韧带未断裂，锁骨外端向上移位轻，为半脱位[3]。

患者初次到医院就诊，医师一般首先申请肩部X线检查，根据肩锁关节间隙大于5mm诊断肩锁关节损伤[4]，但笔者通过分析200例体检胸片发现有5%体检者肩锁关节间隙大于5mm，即使5mm以内的其宽窄变化很大（2～5mm）。另外笔者统计的40例临床、MR证实Ⅱ型肩锁关节脱位负重正位X线片中，只有20%以上患者的肩锁关节间隙大于5mm，也就是说另外近80%的患者肩锁关节间隙小于5mm，但确有Ⅱ型损伤。另外，在肩部X线片上不能单纯依据喙锁间隙及肩峰上翘距离判断是否有损伤，因为笔者统计的200例胸部体检者及40病变者中，笔者定义的A、B线距离个体变化范围很大，最宽的可以达到最窄的数倍。所以，笔者认为，肩锁关节间隙、喙锁关节间隙及肩峰上翘的距离个体差异很大，不能仅仅根据一侧肩关节X线片上以上距离的数值诊断Ⅱ型肩锁关节脱位，只有两侧肩关节负重对比X线图像，才能直观的反映一侧是否有异常。笔者分析的40例病变组中，患侧A线及B线均较健侧增宽10%以上（图1、2），而对照组的200例体检胸片上两侧肩部A、B线距离误差在10%以内。所以，笔者认为，双肩负重正位X线片对诊断Ⅱ型肩锁关节脱位有重要意义。

图1 左锁骨肩峰端骨折，单纯左肩X线片不能诊断肩锁关节损伤，双肩负重正位X线片显示左侧喙锁间隙（A线）比右侧增宽60%及锁骨上翘。

图2 单纯看右肩正位肩锁关节无明显异常，双肩负重正位X线片显示右侧喙锁间隙比左侧（A线）增宽25%，锁骨肩峰端上翘。