膝关节半月板损伤的法医学鉴定

马文静，白 洁，曹 磊，张 鑫，杨 雪

（1.北京市公安局法医中心，北京100192；2.北京明正司法鉴定中心，北京100070；3.北京法源司法科学证据鉴定中心，北京100062）

半月板是膝关节的重要附属结构，在日常生活中，膝关节各种运动使半月板承受着传导载荷的垂直压力、向周缘移位的水平拉力旋转时的剪式应力[1]，故极易受到损伤。伤害案件发生后伤者就医材料中往往笼统地诊断“半月板损伤”，但鉴定人这时需甄别是外伤、自身疾病亦或是伤病共存。半月板结构复杂，加之疾病与外伤的伤病关系较难判定，所以半月板损伤程度鉴定一直是难点问题，本文通过论述半月板解剖结构、损伤机制及类型、检查方法、典型案例的法医学鉴定等方面，为今后开展此方面的科学研究及司法鉴定提供理论依据。

1 半月板解剖结构

半月板是膝关节股骨与胫骨间的半月形纤维软骨板，上面凹陷[2]，下面光滑，切面呈三角形，分为前角、体部和后角，半月板的表层是由纤维性基质组成，表面覆盖薄层纤维软骨，体部为半月形的纤维软骨样结构，由胶原纤维和软骨细胞构成。

每个膝关节都有内、外两个半月板[3]。内侧半月板前后角间距较大，呈C形，前端窄、后端宽，边缘与关节囊及胫侧副韧带深层相连，移动幅度相对较小，故内侧半月板损伤的机会较多[4]；而外侧半月板前后角间距小，呈O形，其中后1/3（体部及后角交界）处由腘肌腱将外侧半月板和关节囊隔开，形成腘肌腱裂孔，外侧半月板与外侧副韧带不相连。

半月板的血供主要来自膝关节动脉的内、外和中间支，动脉分支发出毛细血管分布在半月板与关节囊相连的边缘部分及前后角附着点，体部无血供，其营养来自滑液[5]。因此，只有其滑膜缘中外1/2部分和前后角损伤才有可能愈合。

2 半月板生理功能

（1）滚珠作用。使膝关节易于伸屈及旋转等。（2）防震、减冲作用。半月板位于股骨与胫骨之间，在起跳落地时可吸收及分散对膝关节的冲击力量。（3）填充关节间隙作用。由于半月板边缘厚游离缘薄，其端面呈楔形恰好充填于关节边缘的间隙，从而使膝关节更加严密稳定。（4）防止股骨过度前滑作用。（5）防止过度伸屈和旋转作用。

3 半月板损伤机制及类型

半月板易于损伤与其解剖及生物力学特性有关。由膝关节运动中引起的半月板矛盾运动（矛盾性）[6]产生。即当膝关节伸屈时出现旋转，甚至内外翻，此时既要完成伸屈时的移位运动，又要完成旋转时的移位运动，或再加上正常运动中所不具备的侧向移动就会出现矛盾运动，使得半月板被股骨、胫骨所挤压固定造成损伤。例如踢足球时造成膝关节突然过伸，半月板被挤于股骨与胫骨髁之间，造成横裂或前角撕裂。行走时绊于树桩上出现伸屈、旋转和外翻，内侧半月板被拉向中央，被凸出的股骨内髁所压迫，当膝关节继续伸直时，造成纵裂或边缘撕裂[1]。

损伤机制与损伤类型无固定不变的规律，因膝关节应力多为复合性的。临床上，一般按照损伤的解剖特点分型。主要以形状、部位、大小及MRI信号特点为依据。半月板损伤分为以下几种类型：（1）水平型：损伤方向与胫骨关节面平行，矢状面与冠状面显示与胫骨关节面平行的高信号延伸至半月板游离缘，主要见于内侧半月板后角。（2）纵型：高信号与半月板长轴方向垂直。（3）斜型：高信号方向与胫骨平台呈现一定角度。（4）桶柄型：损伤后形成分离征、双前角征、双后交叉韧带征等。（5）放射型：垂直于半月板环形纤维，常见于半月板体部和后角。（6）复合型：半月板中同时存在多种形态的损伤信号[7]。（7）退变型：信号增高，可出现 I~III级信号，其中I、II级信号均未达关节面，提示半月板变性，III级信号延伸至半月板关节面缘或游离缘，提示半月板撕裂；韧带及关节软骨未见信号增高；半月板可出现磨损变薄。

4 检查及诊断方法

4.1 X线

虽然拍摄膝关节前后位、侧位片及髌骨切线位X线片只能发现明显的骨折及关节脱位[8]，并不能观察到半月板的损伤情况，但可以与骨软骨游离体、骨结核、骨肿瘤、髌骨软骨骨化等鉴别。

4.2 CT

CT是诊断半月板损伤的重要方法之一，半月板损伤后CT表现为：半月板边缘不整齐、半月板上裂隙痕呈现出范围不一的低密度区，关节囊内积液及周围软组织肿胀等[9]。从CT片上不易发现轻微的退行性变，是由于半月板是薄层软骨，与邻近组织的密度差异较小。

4.3 关节镜

关节镜是临床诊断膝关节半月板损伤的“金标准”，亦是治疗半月板损伤的微创手术方法。在临床上，高度怀疑而经体检、X线造影等均无法明确膝关节半月板是否存在损伤，或不能肯定哪一侧半月板存在损伤，以及半月板切除后长期原因不明疼痛或遗留其他症状时，才需要进行关节镜检查。可在直视下观察半月板损伤情况，诊断正确率较高。但也有文献报道[10]，单独使用关节镜诊断也存在一定弊端，其无法到达内侧半月板的后角，且关节镜属于有创检查手段，有并发感染的可能。

4.4 3D弥散法MR膝关节造影

弥散法MR膝关节造影是指通过肘静脉注射磁共振造影剂，利用造影剂的弥散能力进入膝关节腔，使关节腔与周围组织信号的强度对比明显增加，从而获得类似关节造影效果图像的方法。对关节软骨、韧带、半月板等组织病变诊断的敏感性明显提高[11]。但也有专家认为该项检查对诊断意义不大，且增加患者痛苦，不建议使用。

4.5 磁共振MRI

磁共振（MRI）是目前诊断半月板损伤的首选技术，对软组织具有较高分辨率[12]。能任意角度、多方位成像。但对细小撕裂及体部撕裂显示不满意，导致病变的严重性被低估或漏诊。磁共振诊断半月板损伤以矢状面为主，并结合冠状面。正常半月板在磁共振上显示为黑三角形，边缘锐利。磁共振信号对半月板的损伤根据Lotysch-Cruces分级标准分为三度：I度为半月板内球形或不规则形高信号，未累及关节面，表明黏液性变和退变；II度为半月板内水平走行的线形高信号，达到关节囊缘结合部但未达关节面缘，是I度信号的延续；III度为半月板内高信号，该信号累及关节面缘。其中，I度和II度为半月板退变，主要见于运动员和正常志愿者，患者无临床症状。III度提示半月板撕裂。磁共振的弊端是因对半月板的扫描层厚、部分容积效应等对诊断有影响。

5 法医学鉴定

5.1典型案例

5.1.1 案例1

（1）简要案情：房某，女，71 岁，2018 年 4 月 1日向派出所报案自称在北京市海淀区某购物中心因琐事被人推搡伤及左膝部。当日就诊医院病历记载：左膝软组织痛阳性。2018年4月1日左膝关节MRI平扫检查报告：左膝退行性骨关节病，骨软骨损伤，内侧半月板撕裂，关节少量积液。诊断：左膝外伤，骨软骨损伤，内侧半月板损伤。

伤者于2018年4月3日在派出所民警的带领下委托鉴定中心1进行法医学鉴定。该鉴定中心鉴定分析说明及意见如下：半月板具有保护关节软骨、吸收震荡、增加关节接触面、润滑关节传导载荷等功能。老年人的半月板通常表现为水分丢失、厚度变薄、弹性降低、脆性增加，半月板损伤常发生在轻微外力下、或没有明显外伤史。常发生在内侧，尤其以半月板后侧及后角多见。本案例左膝关节X线、MRI片反映其左膝关节存在退行性骨关节病。综上，分析认为，内侧半月板撕裂以膝关节骨退行性病变及外伤共同作用所致，其损伤程度依照《人体损伤程度鉴定标准》4.3.2之规定降级处理，评定为轻微伤。

鉴定意见出具后，对方认为伤者的半月板损伤系自身疾病所致，与本次外伤无关，随即提出重新鉴定。

（2）法医学检验：2018年4月7日，本鉴定中心对该案进行重新鉴定。法医学检验所见：伤者神清、语利。查体合作。自述受伤后膝关节运动不便。左膝部未见明显损伤。阅送检2018年4月1日左膝关节MRI示：左膝内侧半月板退行性变，关节少量积液，前后交叉韧带、内外侧副韧带及髌韧带未见明显异常，撕裂形态为横型（图1）。

（3）分析说明：伤者房某MRI片中无明显损伤征象（如明显的关节积液、交叉韧带等撕裂、周围软组织肿胀，撕裂形态一般为纵型撕裂），其内侧半月板撕裂呈现出退行性变的征象，与本次外伤无直接因果关系，不宜进行损伤程度鉴定。后派出所办案民警将调取的商场监控录像送至我鉴定中心，经查看监控，并未发现对方存在推搡房某的动作，故认为本例不存在半月板损伤病理基础。

5.1.2 案例 2

（1）简要案情：梁某，男，38 岁，2018 年 8 月 1日与人扭打后膝关节损伤。受伤次日就诊医院，查体：左膝部压痛，活动受限，局部皮擦伤。受伤当日左膝CT（-）。8月1日左膝关节MR：左膝关节外侧半月板后角III°损伤，左胫骨外侧髁局限性骨髓水肿，左膝关节囊及髌上囊内积液，左膝关节周围广泛软组织水肿。8月8日左膝关节MR：左膝关节外侧半月板后角III°损伤，左胫骨外侧髁局限性骨髓水肿，较前对比加重，左膝关节囊及髌上囊内积液，左膝关节周围广泛软组织水肿。诊断：左膝外侧半月板后角III°损伤，左膝关节积液伴胫骨外侧髁局部骨髓水肿。

（2）法医学检验：2018年8月13日行法医学鉴定。法医学检验所见：伤者神清，语利，查体合作。左膝部压痛，局部皮擦伤。阅8月1日及8月8日MRI片示：左膝关节外侧半月板后角撕裂，左胫骨外侧髁局限性水肿，左膝关节囊及髌上囊内积液，左膝关节周围广泛软组织水肿（图2～5）。其损伤程度依据《人体损伤程度鉴定标准》5.9.4e）评定为轻伤二级。

图2 2018年8月1日左膝MRI冠状位

图3 8月1日左膝MRI矢状位

图4 8月8日左膝MRI矢状位

图5 8月8日左膝MRI冠状位

5.2 认定外伤所致半月板损伤基本原则

法医学鉴定评定损伤程度主要判定的是外伤导致的半月板损伤案例。故笔者结合工作实际体会、参考各类书籍文献，对此类案件的损伤认定原则总结如下：

（1）外伤史明确。大多数伤者有明确的膝扭伤史，一般来说，外力直接击打膝部难以造成半月板损伤，而当膝关节突然剧烈的屈伸或旋转运动时，半月板才可能被挤压撕裂。即具有膝关节半屈、内收外展、挤压和旋转等损伤机制的存在。伤后膝关节疼痛和伸屈受限，走路可伴有弹响，膝关节临近软组织存在损伤表现。

（2）关节镜检查所见证实存在半月板损伤。

（3）外伤性半月板损伤一般很少单独出现，常伴有隐匿性骨折、前交叉韧带、内外侧副韧带和关节软骨的损伤及关节积液[13-15]，以合并前交叉韧带（anterior cruciate ligament，ACL）损 伤[16]最为常 见。正常膝关节腔内约有 4 mL滑液，当膝关节内滑液增多时即形成关节积液[17]。

（4）磁共振检查结果提示为III度损伤，即出现线样或复杂形态的长信号，延伸至关节面，一般是纵型撕裂。

（5）尤其要注意伤者的年龄、工作性质等，因为I度和II度均提示半月板退行性变。

上述两个案例是典型的退变性及外伤性半月板损伤，但有些案例疑似外伤与退变共存，如何正确判断、区分及作出伤病关系分析，目前依然是医学及法医学鉴定中的难点问题，相信随着医学科学技术的发展上述难点问题将迎刃而解，从而更能体现司法鉴定的客观、公正。