中西医结合治疗老年性难治性肺炎临床观察*

晋玉梅 商李超 李妍蓉

上海市奉贤区中医医院 上海 201499

老年人机体功能减退，抗病能力减弱，多合并有基础疾病，加之免疫损害宿主增加、病原体变迁和抗生素应用泛滥，一旦感染社区获得性肺炎（CAP），多重耐药菌容易产生，往往比中青年难以治疗，甚者会带来严重不良后果，单纯依靠西药治疗常达不到满意疗效。自2017年以来，我院急诊科为了探讨老年性难治性社区感染性肺炎的治疗方法，采用中西医结合疗法治疗本病，效果满意，现报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料：观察对象均来自2017年1月至2018年

6月于本院住院并确诊为社区获得性肺炎的住院病例，并在门诊、社区或住院抗菌素治疗1周或以上。随机分为治疗组和对照组各30例，治疗组男16例，女14例；平均年龄75±2.5岁；病程8～11天，平均病程8.5天；对照组男14例，女17例；平均年龄76±2.0岁；病程9～12天，平均病程9.5天。两组患者性别、年龄、体重、病程经统计学处理，皆无显著性差异(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 诊断标准：经规范应用抗生素治疗7d以上无效，符合2016年中华医学会《社区获得性肺炎诊治指南》的标准[1]。中医诊断标准：符合《中医病证诊断疗效标准》风温肺热病，辨证属痰热壅肺证[2]。

2 治疗方法

2.1 对照组：经验性用广谱抗生素头孢他啶1.5g q12h，莫西沙星0.4g qd，分别稀释后静滴，少数依据痰培养及药敏结果选择敏感抗生素，辅以盐酸氨溴索静滴化痰。

2.2 治疗组：①对照组治疗方法作为基础治疗。②清金化痰汤和三子养亲汤化裁。方剂组成：黄芩、知母、桑白皮、瓜蒌仁、橘红、茯苓、枇杷叶、山药、丹参各15g，杏仁、莱菔子各12g，桔梗、白芥子各9g，川贝母、甘草各6g。每日1剂，水煎，分2次服。③中药敷贴：白芥子、苦杏仁、吴茱萸、樟脑各等份研末，与清油2ml、凡士林3g调匀成糊状，清洁皮肤，分贴于双侧涌泉穴、尺泽穴，用纱布包扎，每日1次；④中药静脉制剂：参麦注射液40ml加入生理盐水100ml，每日1次，静滴。

两组疗程均为10天。

3 疗效观察

3.1 指标观测：观察治疗前后两组患者发热、咳嗽、咯痰、胸痛、气促、精神饮食、舌苔、脉象等症状，生命体征及肺部罗音。发热、咯痰量、咳嗽分为4级，各计0、1、2、3分；肺部罗音分为3级，各计0、l、2分；胸部CT影像学改变、痰液病原学检查分为2级，各计0、2分：有舌脉异常者分为2级，各计0、2分。实验室指标：治疗前后血常规，C反应蛋白（CRP）及降钙素原（PCT）数值变化。

3.2 疗效判定标准：依据《中药新药临床研究指导原则》[3]拟定。临床控制：临床症状、阳性体征消失或基本消失，证候积分减少≥95%。显效：临床症状、体征明显改善，证候积分减少70%～95%。有效：临床症状、体征均有好转，证候积分减少30%～69%。无效：临床症状、体征无明显改善，甚或加重，证候积分减少＜30%。

3.3 治疗结果：分述如下。

3.3.1 中医证候积分疗效：见表1。

表1 两组中医证候积分疗效比较

3.3.2 实验室检验疗效（CRP、PCT、D2-聚体）：见表2。

表2 两组治疗前后实验室指标（±s）

表2 两组治疗前后实验室指标（±s）

注：与对照组比较，*P＜0.05；与治疗前比较，△P＜0.05。

组别治疗组（30例）对照组（30例）CRP(mg/L)75.48±22.40 PCT（ng/ml）0.52±0.17 D2-聚体（mg/L）0.60±0.28 0.13±0.10*0.52±0.15images/BZ_42_1738_2797_1757_2817.png19.26±10.60*76.41±17.47 0.08±0.04*0.55±0.29images/BZ_42_2195_2939_2233_2959.pngimages/BZ_42_1967_2797_1986_2817.pngimages/BZ_42_2205_2797_2224_2817.png27.03±10.140.13±0.10images/BZ_42_1733_2939_1762_2959.png0.24±0.16时间治疗前治疗后治疗前治疗后images/BZ_42_1958_2939_1995_2959.png

3.3.3 安全性观测：两组患者在治疗过程中都有肝肾功能的轻度改变，血小板的起伏，估计和年龄、疾病本身的影响有关，疗程结束后除无效患者外，安全性监测项目均无明显变化。

4 体会

所谓难治性社区感染性肺炎，到目前为止尚无确切的定义[4]，基层医院实验室条件不完善，痰血细菌培养和药敏实验难以收到理想效果，更不能介入留取标本，针对病原菌抗感染治疗受到一定限制。老年人免疫力低下、反应迟钝，一旦感染社区获得性肺炎，往往发现较晚，容易延误诊断。在治疗上，对药物的敏感性差，耐药性强，抗病力弱，故颇为棘手，稍有不慎，极易发生变证，发展为难治性肺炎，甚至进展为肺炎重症。目前，经验性使用广谱抗生素，不仅治疗针对性差，容易产生耐药性，也容易导致菌群失调和霉菌感染。在临床上发现，部分患者即使是症状、体征在好转，影像学表现仍然在进展。

中医学认为，CAP病因病机包括外邪侵袭、肺卫受邪和正气虚弱、抗邪无力两个方面。邪实、正虚贯穿于疾病的整个病程中，治以祛邪扶正为法[5]。中西医联合治疗CAP具有明显的疗效优势，西医针对病原体有效抗感染；中医缓解临床症状及体征[6]。老年患者本身气血阴阳不足，卫外功能低下，存在气阴两虚，更易感受外邪而生痰浊。风温热邪，久羁不解，更伤气阴，从而出现气阴两虚之兼证。老年人易出现痰浊，气虚痰凝，血滞而瘀，兼见咳嗽咯痰，气短，乏力，舌质黯红、少苔等气阴两虚兼血瘀等之症。故老年人治疗上理应清热解毒化痰为主，健脾和胃为辅，佐以益气养阴活血立法，方用清金化痰汤和三子养亲汤化裁加参麦注射液静脉应用。

降钙素原（PCT）是一种蛋白质，当严重细菌、真菌、寄生虫感染时在血浆中的水平升高。自身免疫、过敏和病毒感染，局部有限的细菌感染、轻微感染和慢性炎症不受影响，反映了全身炎症反应的活跃程度。是诊断和监测细菌炎性疾病感染的有效参数。CRP是一种急性时相蛋白，亦是一种高敏感性、易重复性的炎症标志物，在炎症、组织损伤后血清浓度明显升高，且不受放、化疗，抗生素及皮质激素治疗的影响，较白细胞敏感[7]。检测血液中CRP，PCT的水平，已被作为感染性疾病的监控、治疗效果及预后判断指标。王新华[8]通过老年CAP中医证型与相关炎症指标痰培养阳性率的关系研究，指出中医证型中痰热壅肺证痰培养阳性率最高，CRP、PCT均高于其他证型，及时降低炎性指标尤为重要。故本研究把观测血液中CRP、PCT指标的变化作为判断老年人难治性CAP辨证为痰热壅肺证型综合治疗的效果，具有一定科学性。

清金化痰汤合三子养亲汤中，黄芩、知母、桑白皮、枇杷叶、生甘草清热解毒，瓜蒌仁、杏仁、川贝母化痰清热，橘红、桔梗、茯苓、山药、莱菔子健脾理气、和胃消食化痰，白芥子降气化痰，丹参活血补血。合用参麦注射液益气养阴，穴位敷贴肺经腧穴通过经络直达病所。诸药合用，共奏清热解毒、化痰和胃、益气养阴之功，颇为切合老年人的发病特点，人证病相符合。口服中药饮片和穴位敷贴，有抑制炎症反应，化痰功能。参麦注射液由人参、麦冬等组成，具有益气固脱、养阴生津、敛汗的功效，广泛应用于心脑血管病休克等疾病中[9]，在支气管炎、小儿肺炎的治疗应用也有报道。现用于老年性肺炎的治疗，以期能扶正固本，提高抗病能力。王芳芳等[10]报道参麦注射液扩张毛细血管、降低血流黏度及高凝状态，加强血流量，改善微循环，提高机体免疫，抑制巨噬细胞释放炎症介质，有利于减轻机体组织损伤，也为此治法提示了理论依据。经对30例老年性难治性肺炎的观察后发现，在常规抗感染的基础上，加用中医综合方法，能够促进炎症吸收，显著改善患者的临床症状和相关炎症指标，提高疗效，值得临床进一步探讨。