腕管区针刀松解术联合常规康复疗法对脑卒中早期肩手综合征的疗效评价*

袁晓芳 万全庆

1 江苏省常州市第一人民医院 江苏 常州 213003

2 浙江中医药大学附属第三医院 浙江 杭州 310009

卒中后肩手综合征（SHS）为脑卒中后常见并发症，目前主要的康复疗法有偏瘫肢体的主被动活动、物理因子治疗、日常活动训练以及中医针灸等，但疗效有限。笔者采用腕管区针刀松解术联合常规康复疗法治疗SHS 25例，疗效满意，报道如下。

1 一般资料

选取2017年1月至2018年1月期间在浙江中医药大学神经康复科住院的经头颅CT或MRI检查证实并符合SHS诊断标准的3个月以内偏瘫患者50例，性别不限，年龄40～75岁，生命体征平稳，无意识障碍等。将病例随机分为两组，每组各25例，常规康复治疗组（C组）中男12例，女13例；平均年龄55.4±9.6岁；平均病程21.2±3.4天。针刀+常规康复治疗组（Z+C组）中男11例，女14例；平均年龄56.7±8.2岁；平均病程20.5±4.1天。两组一般情况比较，无显著性差异（P＞0.05）。

2 治疗方法

C组进行综合康复治疗，包括良肢位的摆放、神经发育学疗法、物理因子治疗等；每天1次，共4周。Z+C组联合腕管区针刀微创松解治疗，主要方法为：患者仰卧，屈曲的手腕尽量伸直平放治疗台上，掌心向上，帮助患者向掌侧屈腕握拳，在患腕远侧腕横纹处尺侧腕屈肌腱的内侧缘，定一进针刀点；沿尺侧腕屈肌的内侧缘向远端移2.5cm左右再定1点；在患腕远侧腕横纹上的桡侧腕屈肌腱的内侧缘定一点；再沿患腕桡侧腕屈肌腱向远端移动2.5cm定一点，共4点。并常规消毒，局部麻醉后，再用汉章针刀Ⅰ型4号针刀进针，刀口线一律和肌腱平行，纵行疏通松解，剥离粘连。每周治疗1次，连续4次为1个疗程。

3 疗效观察

3.1 评价指标：①针极肌电图检测[1]：主要包括患侧腕部正中神经的感觉和运动神经传导测定，测定电生理参数为动作电位波幅。②疼痛程度评定[2]：采用视觉模拟评分法（VAS）。通常采用10cm的直线，根据患者的疼痛感觉程度，从“无痛”端到记号的距离即为痛觉评分分数。③患手肿胀程度评估[3]：取一量筒，测量其盛满水时容器内水的体积，待盛满水后将患者的手垂直放入，腕横纹与水平面平行，待水不再溢出时将手取出，测量容器内剩余水的体积，根据二者差值得出排出水体积，患手与健手的体积差即为肿胀值。④上肢运动功能评定[3]：采用Fugl-Meyer（FMA）评分法评定治疗前后的偏瘫侧上肢的运动功能，总分66分。⑤日常活动能力（ADL）评定[3]：采用改良Barthel指数评定量表评价患者的日常生活活动能力，总分100分。

3.2 治疗结果：分述如下。

3.2.1 两组正中神经感觉及运动波幅比较：见表1。

表1 两组正中神经感觉及运动波幅比较（±s，mV，n=25）

表1 两组正中神经感觉及运动波幅比较（±s，mV，n=25）

注：与治疗前比较，*P＜0.05；与C组比较，#P＜0.05。

组别C组Z+C组正中神经感觉波幅治疗前2.5±0.9 2.5±0.9正中神经运动波幅治疗前2.6±1.0 2.7±0.9治疗4周3.6±1.0*4.2±0.9*#治疗4周3.3±1.0*4.0±1.0*#

3.2.2 两组疼痛评分与肿胀程度比较：见表2。

表2 两组疼痛评分与肿胀程度比较（±s，n=25）

表2 两组疼痛评分与肿胀程度比较（±s，n=25）

注：与治疗前比较，*P＜0.05；与C组比较，#P＜0.05。

组别C组Z+C组治疗4周9.8±2.0*8.1±1.7*#疼痛评分（分）治疗前6.9±1.1 7.1±1.1治疗4周3.0±0.9*2.4±0.9*#肿胀程度（ml）治疗前25.0±5.4 25.9±6.4

3.2.3 两组运动功能与ADL评分：见表3。

表3 两组运动功能与ADL评分（±s，分，n=25）

表3 两组运动功能与ADL评分（±s，分，n=25）

注：与治疗前比较，*P＜0.05；与C组比较，#P＜0.05。

组别C组Z+C组治疗4周47.2±6.0*51.6±7.0*#Fugl-Meyer治疗前13.9±3.1 13.5±2.7治疗4周23.7±2.3*25.5±3.6*#改良Barthel指数治疗前21.4±6.9 20.8±6.4

4 体会

中医学认为，脑卒中早期肩手综合征应属中医学中“痹证”“痿证”范畴。由于中风后体内经脉阻滞，气血逆乱，病患肢体多静少动，气血壅滞，不通则痛。十二经筋所生病候大多为当所过者肢痛及“转筋”“筋急”等，经筋是十二经脉之气结聚散结于筋肉关节的体系，“宗筋主束骨而利关节也”。中风患者气血不能循经脉正常输布，经筋失养，发为筋急，经气运行不畅，气血凝滞，不通而痛。而按照经络循行，水肿程度则多以手背部最重，符合手少阳三焦经所过之处，正如《类经》所载：“三焦为水渎之府，水病必由于气也。”

依据针刀慢性软组织损伤的动态平衡理论，用针刀将腕横韧带切开松解减压，分离弓弦结合部及弦的行经路线的粘连、瘢痕，疏通堵塞，配合手法解除拉应力和压应力的不平衡，使关节内部的力平衡得到恢复。其次，根据软组织无菌性炎症致痛学说，对腕管区施以针刀松解减压，配合肩关节的被动活动，松解粘连，通经活络，从而使“内在环境”得到改善，达到“以松治痛”“通则不痛”的目的。

腕管是一个缺乏伸展性的骨性纤维性管道，管壁坚硬，管腔狭窄，其中包纳正中神经、屈肌腱及结缔组织。分析肩手综合征引起手肿胀的原因，主要是由于长期制动导致腕管区腕横韧带卡压，引起静脉回流不畅及正中神经损伤。腕管区针刀松解术是对腕部软组织主要是腕横韧带的松解，因此，我们选择腕横韧带的上下起止点进行松解，以减轻腕管区张力，促进血液及淋巴回流，改善患手肿胀，最终减轻疼痛，促进了偏瘫患者上肢运动能力的恢复，改善了生活自理能力。由于正中神经损伤，受累的神经及损伤部位发放异常电位，导致患者出现疼痛或痛觉过敏以及一些自主神经不稳等临床表现。而针刀可以通过对腕管区的减压，减少压迫部位的异常放电，因此发挥了更好的疗效。