加速康复外科理念在老年单节段退行性腰椎疾病中应用研究

王润生 黄承军 苏晓静 毛克亚 钟睿 姜威 刘义灏

我国逐渐步入老年社会，老年人口数量逐年增多，腰椎退行性疾病在 60 岁以上老年人口中发病率高，主要为腰椎管狭窄、腰椎退行性滑脱、腰椎间盘突出症，其中腰椎管狭窄症在老年患者中所占比例最高，目前腰椎融合术依然是治疗腰椎退行性疾病的主要方法之一，由于广泛的椎旁肌剥离、手术创伤大、出血量多，而且老年患者可能合并多种内科疾病，虽然手术过程顺利，但术后康复措施不及时或处理不当，容易出现并发症而延长住院时间、增加住院费用，导致并发症的发生，因此，术后快速康复显得尤为重要。此外，我国是人口大国，医疗资源有限，如何最大限度地利用医疗资源，缩短住院时间，减少医疗费用成为全国医疗机构所要面临的课题。加速康复外科 ( enhanced recovery after surgery，ERAS ) 在普外科、胸外科等学科得到广泛重视和应用，在脊柱外科的应用较晚，国内外学者已对 ERAS 在脊柱外科中的应用进行了积极的探索。笔者单位也在老年患者腰椎退行性疾病的手术过程中进行了初步尝试，总结 2016 年 1 月至 2017年 1 月临床资料汇报如下。

资料与方法

一、纳入及排除标准

1. 纳入标准：( 1 ) 年龄 ≥ 60 岁；( 2 ) 临床症状表现为腰痛、下肢根性症状；( 3 ) 影像学表现为典型的单节段腰椎间盘突出伴腰椎失稳、腰椎管狭窄、腰椎滑脱症；( 4 ) 经系统保守治疗 3 个月及以上无效。

2. 排除标准：( 1 ) 既往有腰椎手术、感染、结核、肿瘤等骨病病史；( 2 ) 术后因严重并发症转科治疗。

二、一般资料

本组共纳入 80 例，其中 ERAS MISTLIF 组40 例，男 15 例，女 25 例；平均年龄 ( 65.4±4.2 ) 岁；腰椎管狭窄 30 例，腰椎间盘突出症 6 例，腰椎滑脱症 4 例。对照组，常规 MISTLIF 40 例，其中男 14 例，女 26 例；平均年龄 ( 67.8±4.4 ) 岁；腰椎管狭窄症 32 例，腰椎间盘突出症 4 例，腰椎滑脱症 4 例。

三、治疗过程

1. 分组：ERAS 组具体实施措施见表 1，治疗过程中按照 ERAS 方案实施者为 ERAS 组，按照常规MISTLIF 组治疗者为对照组。

2. 手术过程：( 1 ) ERAS 组 MISTLIF 操作过程：气管内插管全麻后，常规消毒铺巾，透视定位，以后正中线旁开 2.5～2.8 cm，切开皮肤、皮下组织，内倾 15° 切开腰背筋膜，插入逐级扩张管，建立通道，连接光源。清理通道内软组织，钉道建立成功后骨蜡封堵入钉点。骨刀切除下关节突、上关节突尖部、返折部，骨质留作椎间植骨材料，切除黄韧带后，显露硬膜囊及神经根，神经根拉钩向中线稍牵拉硬膜囊及神经根，双极电凝对椎间盘静脉丛进行预止血后采用 15 号刀片切开纤维环，采用铰刀、刮匙等彻底清理椎间盘组织及软骨终板，冲洗后，将自体骨骨粒置入椎间，选择比试模高度大一号的 cage 植入椎间，采用植骨棒敲击 cage 尾部，使 cage 靠近正中线并水平于椎间隙内，双侧均采用短尾万向椎弓根螺钉拧入，选择长度合适的钛棒连接并加压锁紧，冲洗后减压侧采用“速即纱”填塞止血，观察术野无搏动性出血后，逐层缝合术口，不放置引流，缝合皮肤前切口皮缘采用 1% 罗哌卡因局部皮下注射，无菌辅料覆盖，术毕；( 2 ) 常规组 MISTLIF：与 ERAS 组区别点：① 减压侧放引流管；② 切口皮缘不注射罗哌卡因；③ 根据椎间隙高度选择合适型号的 cage。

四、观测指标

1. 一般资料：性别、年龄、体质量指数 ( body mass index，BMI )、术前诊断、手术节段、手术时间、出血量、住院天数、住院费用。

2. 疗效评价指标：( 1 ) 疼痛视觉模拟评分 ( visual analog scale，VAS )：评价疼痛程度，评分范围 0 ( 无痛 ) ～10 ( 最大程度的疼痛 )。0～3 分为轻度疼痛，4～7 分为中度疼痛，7～10 分为重度疼痛，评分越高疼痛程度越大。记录时间点为术前、术后 1 天、3 天、1 个月、3 个月、6 个月。( 2 ) Oswestry 功能障碍指数 ( oswestry disability index，ODI )：由 10 个问题组成，包括疼痛的强度、生活自理、提物、步行、坐位、站立、干扰睡眠、性生活、社会生活、旅游等 10 个方面的情况，每个问题 6 个选项，每个问题的最高得分为 5 分，选择第一个选项得分为0 分，依次选择最后一个选项得分为 5 分，假如有10 个问题都做了问答，总分=( 所得分数 / 5×回答的问题数 )×100%，如越高表明功能障碍越严重。记录时间点为术前、术后 1 个月、3 个月、6 个月。

五、统计学处理

采用 SPSS 19.0 软件进行统计学分析，计数资料采用χ2检验，包括性别、术前诊断、手术节段构成比；计量资料采用t检验，包括年龄、BMI、手术时间、出血量、住院天数、住院费用、VAS 及 ODI 评分，P＜0.05 为差异有统计学意义。

结 果

两组性别构成比、年龄、BMI、术前诊断、手术节段构成比、手术时间差异无统计学意义 (P＞0.05 )，但手术出血量、住院天数、住院费用差异有统计学意义 (P＜0.05 ) ( 表 2 )。两组患者均获得 6 个月以上随访，随访结果见表 3、4。

典型病例：患者，女，43 岁，腰痛 11 年，左下肢疼痛 3 个月，加重 1 周。术前诊断：腰椎间盘突出症术后复查。全麻下采用一次性微创通道行MISTLIF，术中的 ERAS 措施有：选择微创融合术式，采用比椎间隙试模大一号的 cage 撑开并将 cage在椎间隙内横置，术野彻底止血、不放置引流以及切口皮缘罗哌卡因皮下注射减轻术后疼痛 ( 图 1 )。

表 2 一般资料Tab. 2 General data

表 3 两组术前、术后 VAS 评分比较 (± s )Tab.3 Comparison of VAS scores between the 2 groups pre and post operation (± s )

表 3 两组术前、术后 VAS 评分比较 (± s )Tab.3 Comparison of VAS scores between the 2 groups pre and post operation (± s )

注：a与 ERAS 组比较，差异无统计学意义 ( P＞0.05 )；b与 ERAS 组比较，差异有统计学意义 ( P＜0.05 )Notice: aCompared to the ERAS group, there was no statistical significance ( P ＞0.05 ); bCompared to the ERAS group, there was statistical significance ( P ＜ 0.05 )

时间 ERAS 组 对照组 t 值 P 值术前 7.2±2.1 7.0±2.5a 0.3874 0.698术后 1 天 2.5±1.2 3.5±1.6b 3.1623 0.005术后 3 天 2.0±1.3 3.1±1.1b 4.0853 0.000术后 1 个月 1.8±0.5 1.6±0.6a 1.6196 0.105术后 3 个月 1.5±0.6 1.7±0.4a 1.7541 0.079术后 6 个月 1.3±0.4 1.2±0.5a 0.9877 0.323

表 4 两组术前、术后 ODI 评分比较 (± s )Tab.4 Comparison of ODI scores between the 2 groups pre and post operation (± s )

表 4 两组术前、术后 ODI 评分比较 (± s )Tab.4 Comparison of ODI scores between the 2 groups pre and post operation (± s )

注：a与 ERAS 组比较，差异无统计学意义 ( P＞0.05 )Notice: aCompared to the ERAS group, there was no statistical significance ( P ＞0.05 )

时间 ERAS 组 对照组 t 值 P 值术前 79.5±12.3 82.6±14.3a 1.0394 0.299术后 1 个月 24.6± 7.8 25.8± 8.3a 0.6663 0.505术后 3 个月 22.3± 8.0 21.4± 7.4a 0.5223 0.601术后 6 个月 21.5± 8.1 22.0± 7.1a 0.2936 0.769

讨 论

一、老年腰椎退行性疾病手术方案选择

腰椎退行性疾病在老年人口中患病率高，是造成的老年患者腰腿痛的主要病因，文献报道欧洲60 岁以上老年患者中 47% 曾患腰椎管狭窄症[1]，单纯椎管减压、腰椎融合术仍然是治疗腰椎退行性疾病的有效手段，近年老年手术治疗病例数呈逐年上升趋势[2]。虽然最近研究表明，腰椎管狭窄症伴退行性腰椎滑脱单纯减压与减压加固定融合 5 年随访临床疗效无明显差异[3]，椎间孔镜下单纯减压治疗腰椎管狭窄症有学者报道[4]，但学习曲线陡峭，对术者要求高，手术时间长[5]，多节段腰椎管狭窄治疗耗时、耗力，腰椎管狭窄症患者由于关节突增生严重，减压过程中对腰椎稳定结构破坏较多，减压加固定融合仍然是很多临床医生的选择。腰椎融合手术较单纯减压术手术时间长、出血量大，老年患者常合并多种内科疾病，又由于长期腰腿痛活动量下降，心肺功能较差，麻醉及手术风险相应增加，融合节段的增多、手术时间的延长、出血量的增加都是导致术后并发症的危险因素，Carreon 等[6]报道 101 例65 岁以上行腰椎后路手术患者总并发症发生率高达80%，其中重度并发症中切口感染占第 1 位 ( 10% )，轻度并发症中泌尿系感染占第 1 位 ( 34% )，但研究表明即使高龄患者，只要严格把握手术指征仍可从手术中获益[7]。因此，老年患者行腰椎融合手术，在确保疗效的同时减少并发症的发生率至关重要。

图 1 ERAS MISTLIF 术中措施 a：一次性微创通道下行 MISTLIF 手术；b～e：术中选择大号 cage 恢复椎间隙高度；f～g：将 cage 在椎间隙内横置；h：切口不放置引流，切口缝合时皮下注射 1% 罗哌卡因Fig.1 ERAS MISTLIF in operation a： Single-use tube for MISTLIF; b - e： Big cage was applied to recover the height of intervertebral space;f - g： Turning the cage horizontally in the intervertebral space; h： None-use of the drainage tube and injection of long-acting local anaesthetics at the edge of the incision

二、脊柱外科 ERAS 措施

ERAS，又称快速康复，最早由丹麦医生 Kehlet[8]在 1997 年首次提出，其是根据循证医学证据而采用的一系列围手术期优化措施，以减少围手术期的生理心理创伤应激，促进患者术后加速康复，达到缩短住院时间，减少并发症以及降低再入院和死亡风险的目的，其终极目标是达到手术无痛无应激无风险[9]。其主要内容包括：( 1 ) 术前患者教育；( 2 )更好的麻醉、止痛及外科技术，以减少手术应激反应、疼痛及不适反应；( 3 ) 强化术后康复治疗[10]。ERAS 在普外科、胸外科等领域广泛开展，骨科在关节置换手术领域逐步开展，但在脊柱外科领域开展较晚，2017 年《中国脊柱手术加速康复-围手术期管理策略专家共识》体现了 ERAS 逐步在脊柱外科领域得到了高度重视[11]，但在具体措施的标准化研究方面，仍需大规模的循证医学证据推动其发展、落实。专家共识中指出术中微创、双极电凝止血、显微镜、神经电生理检测等措施的实施也反映了未来脊柱外科精准、微创、安全的发展方向。

老年患者由于其自身的病理生理特点，如将ERAS 理念运用于老年患者腰椎融合手术中，有利于促进老年患者的康复，减少围手术期并发症，缩短住院时间，降低住院费用。杨智伟等[12]采用前瞻性的方法研究了 ERAS 在腰椎融合术中的应用，但目前关于老年腰椎退行性疾病手术治疗 ERAS 方案尚未有确定的指南和具体实施方案，尤其对于手术过程中的措施尚缺乏统一的标准。Wang 等[13]研究提出腰椎融合术中的 ERAS 措施包括，内镜下手术、无气管插管麻醉、可膨胀椎间融合器、椎间植骨采用 BMP、采用小直径经皮椎弓根螺钉固定、丁哌卡因脂质体切口皮下注射六条措施，但后 4 项尚未取得 FDA 认证，而笔者认为 ERAS 如同微创技术一样，只是一种理念，不应该受限于手术器械或者植骨材料，ERAS 的目的是快速康复、早期下床活动，减少并发症。因此笔者采用一次性微创通道辅助下 MISTLIF 技术行腰椎单节段融合，术中在切除椎间盘前，对椎间盘表面的椎管内静脉丛采用双极电凝预止血，减压融合后采用“速即纱”填塞止血，减少了术中出血量，且在关闭切口时严格止血，切口可以不放置引流管[14]，术中采用大一号cage 恢复椎间隙高度，间接对椎间孔区进行减压，理论上可以获得更好的界面固定作用，切口皮下注射丁哌卡因，术后第 1 天拔除尿管，鼓励患者佩戴护腰早期下床活动，同样可以达到加速康复、缩短了住院时间，减少了医疗费用的目的。

三、不足与展望

本研究为回顾性研究，样本含量较小，在术中采取的 ERAS 措施并非完全按照 2017 年专家共识实施，存在不足，在今后的研究中将采取前瞻性、多中心研究方案将有利于 ERAS 措施在老年腰椎退行性疾病中的推广，希望未来能为中国脊柱外科加速康复的发展提供临床数据，以尽绵薄之力。