子宫锥辅助下腹腔镜阴道骶骨固定术治疗重度盆腔器官脱垂疗效分析

戴志远， 舒慧敏， 孙 静， 丁 慧

(同济大学附属第一妇婴保健院妇科，上海 200040)

随着我国经济的不断发展，人们对生活质量提高是必然的。然而，伴随寿命不断延长导致盆腔器官脱垂(pelvic organ prolapse, POP)的发病率逐年增高。研究指出，在50～79岁年龄段妇女中，约40%呈现出不同程度的盆底器官脱垂症状[1]。目前，腹腔镜骶骨固定术被认为是治疗以中盆腔为主同时合并阴道前后壁膨出患者的标准术式[2]，与传统的开腹术式相比，其具有减少术中出血、减轻疼痛，住院时间短，恢复快等特点。但因手术区域受限和镜下大量缝合导致手术难度增加，手术时间长，使得国内外难以广泛推广。同济大学附属第一妇婴保健院在2014年6月—2018年8月通过自主研发的子宫锥(专利号ZL201620454256.4)辅助对52例重度盆腔器官脱垂患者进行腹腔镜下阴道骶骨固定术(laparoscopic sacrocolpopexy, LSC)，疗效满意，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2014年6月—2018年8月56例POP患者在同济大学附属第一妇婴保健院用自主研发子宫锥辅助下行腹腔镜阴道骶骨固定术，顺利完成该术式52例。研究获得医院伦理委员会批准(KS1513)，所有患者签署知情同意书。一般资料见表1。根据国际尿控协会制定的POP-Q分度法进行POP分度临床诊断，同时通过棉签试验、张力性试验及核磁共振(MRI)协助诊断。

入组标准： POP定量(POP-Q)分度法分度Ⅲ期、Ⅳ期，以子宫脱垂为主同时伴有阴道前后壁膨出患者，见表2。可同时合并压力性尿失禁。

排除标准： 患有恶性肿瘤疾病，全身系统疾病无法耐受手术者。

表1 52例患者基本情况

表2 52例患者的盆腔器官脱垂定量分度情况

1.2 手术方法

术前常规检查。年龄大于70岁患者常规行肺功能测定及心脏彩超检查，以评估心肺功能，白带常规检查无异常，术前不需阴道擦洗以免菌群失调。所有患者均进行MRI检查以辅助盆腔器官脱垂分度并排除肿瘤。56例患者均采用全身麻醉，予以膀胱截石位及头低臀高位，脐孔10mm置0度腹腔镜，下腹部再行3个5mm口径的操作孔进行操作，4例患者术中发现肠粘连严重或骶前区血管异常，因骶前区暴露困难而改做其他手术方式。52例骶骨固定术均在腹腔镜下操作。

打开膀胱反折腹膜，分离膀胱前间隙和直肠阴道隔。行全子宫切除术并缝合阴道残端。用自主研发子宫锥顶起阴道顶端及阴道前后壁，充分暴露手术视野。根据阴道前壁脱垂程度分离膀胱前间隙直达阴道横沟水平(尿道膀胱交界处)，见图1A；根据阴道后壁脱垂程度分离直肠阴道隔直至距会阴体上方约2cm处(肛提肌水平)，见图1B；测量游离的阴道前后壁长度，自制Y网及子宫锥，见图1C；将与游离的阴道壁等长的Y网前、后臂分别放置在阴道前后壁上，并用不吸收缝线及可吸收缝线分别固定于阴道前后壁，见图1D、E。在骶岬水平上2cm处纵向打开后腹膜直至子宫直肠陷凹,钝性分离直肠后间隙,暴露骶岬、右侧输尿管、右侧髂内静脉及第一骶椎椎体范围,识别骶正中血管的类型,设定骶前区相对安全区域[3]，用不可吸收缝线将Y网长壁缝合在骶前纵韧带上，缝合2至3针，见图1F。用2-0号可吸收线缝合关闭骶前间隙及盆腹膜,使网片置于腹膜外。术后预防性使用抗生素48～72h。

图1 手术图片Fig.1 Procedure of SacrocolpopexyA： 打开膀胱反折腹膜，根据阴道前壁脱垂程度分离膀胱前间隙直达阴道横沟水平(尿道膀胱交界处)；B： 根据阴道后壁脱垂程度分离直肠阴道隔直至距会阴体上方约2cm处(肛提肌水平)；C： 自主研发子宫锥及自制Y网；D-E： 将Y网前、后臂分别缝合固定于阴道前后壁；F： 将Y网长壁缝合在骶前纵韧带上，并关闭骶前间隙及盆腹膜,使网片置于腹膜外

1.3 疗效评估

对于患者住院时间、手术时间、术中出血量、术后残余尿及术中术后并发症等进行观察。同时对患者术前、术后POP-Q各指示点(Aa, Ba, C, Ap, Bp, TVL)改善情况进行解剖学评估。术后2个月、半年、1年进行门诊随访，此后每年定期随访。采用量表问卷调查方式对患者术后功能学疗效进行评估[4]。通过盆底功能障碍性疾病症状问卷短表(PFDI-20)[5]，盆腔器官脱垂/尿失禁性生活质量问卷简表(PISQ-12)评估性生活质量[5-6]；尿失禁生命质量影响问卷(I-QOL)[4]评价生活质量。其中，PFDI评分越高表明脱垂越严重，对患者生活影响越高，PISQ-12评分越高表明性生活质量越高。术后2个月内无脱垂视为治愈，脱垂≥Ⅱ期视为手术失败，术后半年脱垂≥Ⅱ期视为复发。

1.4 统计学处理

2 结 果

2.1 一般情况

56例患者中52例患者均顺利进行腹腔镜下子宫全切术及阴道骶骨固定术，6例患者因合并重度SUI同时行经闭孔无张力尿道中段吊带术(transobturator tension-free vaginal tape, TVT-O)。总手术时间为90～220min,平均(148.3±32) min，其中LSC时间为45～100min，平均(72.4±18.6) min，术中总出血量20～300mL，平均(61.3±46.2) mL。术后体温37.1～38.6℃，术后留置尿管48h，拔尿管后均能自主排尿，残余尿为0～66mL，平均(21.3±14.6) mL。术后平均住院时间为(5.7±1.3) d，并随访15～40个月，中位随访时间22.5个月，见表3。

表3 52例患者术中、术后情况

2.2 POP-Q指示点评估

52例获得良好的解剖恢复，术后Aa、Ba、Ap、Bp、C各指示点位置得到明显改善(P<0.05),TVL术前与术后无明显差异(P>0.05)，2例术后1年复发(Ba点0位)，解剖治愈率为96.2%(50/52)。见表4。

2.3 PFDI-20、PISQ-12及I-QOL评分

术后PFDI-20和PISQ-12评分均明显改善。PFDI-20评分由术前(56.7±43.1)改善至术后(8.1±11.3)；PISQ-12评分由术前(45.9±12.9)改善至术后(67.3±11.2，P<0.001)。I-QOL评分同样较术前升高。脱垂、排尿情况、性生活质量均较术前明显改善。术后性生活异常(性交痛)未缓解3例，术后患者主观治愈率为94.2%。52例患者术前评估共有重度尿失禁6例，均同时行TVT-O术。1例混合型尿失禁,未行手术干预给予功能锻炼等保守治疗。新发轻度尿失禁3例，均未行治疗。

2.4 并发症及复发

2例患者阴道网片暴露： 术后4个月1例，术后9月1例。1例患者给予雌激素软膏外用后治愈；1例患者反复网片外露行清创缝合后痊愈。52例患者术后阴道后壁和阴道穹隆均无脱垂复发，2例患者术后1年阴道前壁Ba点脱垂至0位。

表4 52例患者术前、术后1年POP-Q各指示点位置比较

POP-Q： 盆腔器官脱垂定量；TVL： 阴道总长度

表5 术前、术后1年PFDI-20，PISQ-12及I-QOL问卷评分结果

3 讨 论

3.1 手术方式选择

以中盆腔脱垂同时合并严重的阴道前后壁膨出患者无论经阴道手术还是经腹腔手术都取得了很大的进步。比如全盆底重建术(Prolift术)、经阴道骶棘韧带固定术及经阴道后路悬吊带术的开展，使患者脱垂症状得以改善。中盆腔的脱垂是第一水平面缺陷，同时合并有阴道前后壁脱垂是第二水平面缺陷。全盆底重建术是经阴道治疗POP手术的重大突破，其同时解决了第一水平面和第二水平面缺陷，主观治愈率达97.6%～98%，成功率为92%～94.7%，复发率为2.4%～4.0%[7],经阴道术式更适合老年性生活需求少的患者。然而对性生活需求较多的年轻患者经腹则是更好的选择，如髂尾肌筋膜悬吊术、骶韧带高位悬吊术及经腹骶骨固定术(abdominal sacrocolpopexy, ASC)。同样解决第一水平面及第二水平面缺陷。无论何种手术均有其适应证及其局限性，无法满足所有患者的需求。近年来，随着腹腔镜及达芬奇技术的应用及发展，临床医生致力于更微创地对患者进行各种疾病的治疗。Ganatra等[8]认为LSC优势明显，治愈率为75%～100%，术后平均复发率为6.2%。妇科盆底及泌尿医师通过不懈地在手术方式、技巧上努力研究，从而达成缩短手术时间、降低并发症、提高手术疗效、防治复发或延迟复发并拓展适应证等目标。

3.2 腹腔镜阴道骶骨固定术

该手术是目前多数学者认为治疗以盆腔缺陷的POP标准术式之一。腹腔镜子宫/骶骨固定术为四级复杂腔镜手术，术者学习曲线较长，最熟练的术者也需要120～180 min，平均158 min[2]。Biler等[9]报道平均腹腔镜骶骨固定术时间为(178.5±50.5) min，术后并发症少，14例中仅有1例患者出血，较开腹骶骨固定术并发症少。近年来很多学者为了缩短手术时间，首先从阴道放置网片后再行阴道骶骨固定术[10]，疗效满意，没有增加术后感染率，但仍有潜在感染机会。相较于传统的“S”型拉钩，本研究通过自主研发子宫锥辅助使腔镜下阴道残端能更好地暴露给术者，且缝合区域清晰，而使地大量缝合变得容易，缩短手术时间，可帮助临床更好地开展LSC术。

3.3 LSC手术疗效评价

本研究主客观治愈率均非常满意，因将所有Y网的最低点根据阴道前壁脱垂程度放置在阴道横沟水平(尿道膀胱交界处)，根据阴道后壁脱垂程度将网片放置在距会阴体上方约2cm处(肛提肌平面)，完全纠正第一水平面及第二水平面的缺陷。由于自主研发子宫锥的帮助，使缝合平整，手术时间缩短。2例术后网片顶端外露，均为10例前期施行手术的患者，与阴道残端缝合技术相关，本课题组参照Filmai等[11]缝合法，分别缝合阴道顶粘膜层及肌层，缝合2层，此后无网片外露。2例患者Ba点半年后脱垂至0位与最初手术阴道前后臂网片放置浅有关。术后平均住院时间(5.7±1.3) d，术后阴道长度(8.9±0.6) cm，较术前稍延长，这与在腔镜下切除子宫及腔镜下缝合阴道残端有关。腔镜下筋膜内全子宫切除术能完全保留阴道长度，且无阴道顶端息肉形成。手术前后各生命质量问卷评分，脱垂、排尿及排便情况、性生活质量均较前明显改善，随访时间最长(>3年)患者均无明显异常。说明LSC手术在自主研发子宫锥的帮助下并发症及复发率降低。熟练掌握骶前区解剖是骶骨固定术的基础，对于减少术中出血性损伤至关重要。当骶前区血管损伤时，血液迅速灌满后盆腔，造成术中处理困难，可引起致命性大出血[12]。另外，骶前区动脉及静脉的变异度大，因此，有必要充分了解骶前区域血管解剖的特点，以降低手术中骶前区出血性损伤。腹腔肠粘连亦会造成骶前区无法暴露，4例患者术中因发生上述原因而改用自创腹腔镜下腹股沟韧带悬吊术[13-14]，手术顺利，避免了骶前区出血、术后发生肠粘连及肠梗阻的发生。关于网片排异及感染问题一直是盆底重建使用植入物后最受争议的问题，也是一直需要解决的问题，尤其是感染问题，但是通过完全腹腔镜下操作可以避免由于阴道操作的医源性感染发生。

3.4 术前合并尿失禁及术后新发尿失禁

盆底器官脱垂患者往往合并尿失禁症状，当子宫及阴道前壁脱垂通过手术复位后，尿失禁症状往往会加重。对术前压力性尿失禁的诊断，通过尿动力学评估或临床评估使其漏诊率下降，同时行TVT-O术，能够预防LSC术后新发尿失禁。本研究术前评估尿失禁6例均行TVT-O术，1例混合性尿失禁术后无加重，新发尿失禁3例。有学者认为所有脱垂手术患者均应术中同时行预防性尿失禁治疗[15]以改善术后新发尿失禁症状，其正确性有待进一步研究。

综上所述，LSC术后患者主、客观治愈率高，与既往文献报道的骶骨固定术相比[3]，自主研发子宫锥的使用能有效缩短手术时间、降低术中术后并发症、解剖学复位更好。因此，自主研发子宫锥辅助下腹腔镜阴道骶骨固定术是非常有效及安全的治疗重度盆腔器官脱垂的手术方法，通过子宫锥辅助完成全腹腔镜下操作更有利于预防复发、感染及缩短手术时间。随着手术量及术后随访时间的增加有望进一步验证腹腔镜下骶骨固定术长期疗效。