皮下心型缝合联合BTX-A注射面部切口在瘢痕防治中的作用

周信荣，张冰玉，孙 波，李 川

(遵义医科大学附属医院 美容外科，贵州 遵义 563099)

瘢痕是美容外科常见病和多发病，发生在面部等外露部位的瘢痕很常见，虽然多不造成患者的功能障碍，但严重影响美观。患者对美容外科医师的要求很高，往往期望美容外科医师能够通过手术的方法改善以往瘢痕的同时又要避免手术产生新的瘢痕，因此，瘢痕的防治是美容外科医师临床工作的重要内容。随着科学技术及医美技术的发展，对瘢痕的治疗也有新的认识，以预防为主，术后采取相应措施(药物、激光以及放疗等)干预瘢痕的形成及增生，但每一种治疗方法的效果均各有差异[1]。考虑到面部表情肌丰富，伤口周围的张力又是瘢痕增生的重要原因，近年来，我科对面部手术患者采用皮下心型减张缝合联合切口周围应用肉毒杆菌毒素A(BTX-A，100U/支)注射，麻痹伤口周围肌肉，从而达到双重减张作用，以促进伤口正常愈合，减少瘢痕增生[2]，追踪术后瘢痕情况，随访6～24月，取得良好的临床效果，现报道如下。

1 临床资料

自2016年1月至2018年1月，对来我科行面部肿物切除(均为良性肿物、直径0.5～1 cm，均可直接缝合、无需植皮或皮瓣转移)及外伤清创患者共86例(外伤清创患者52例、伤口长约1～10 cm不等，面部肿物切除患者34例)，年龄2～50岁，肿物切除患者采用顺皮纹梯形切口，外伤患者常规清创后将伤口修剪为梯形切口，均采用皮下心型缝合、联合切口边缘2 mm真皮内行BTX-A注射，追踪术后瘢痕形成情况，随访6～24月。

2 方法

2.1 切口设计 面部肿物切除患者，尽可能顺皮纹梯形切口(Langer纹)，使切缘向伤口中心倾斜，从而在切口的横截面上形成一个梯形，外伤患者、常规清创后将伤口修剪为梯形切口。

2.2 心型缝合方法及BTX-A注射 根据张力大小选择合适的可吸收线皮下缝合(我科采用5-0～6-0可吸收单乔)，缝合时针尖朝上，由a点进针向真皮下悬挂，由b点进入真皮，缝线在真皮内呈弓状走形，弓的顶点，即c点、c＇点高度不超过真皮乳头层的中层，然后由真皮与皮下交界处的d点出针，对侧皮缘缝合与此正好相反(见图1)。在伤口边缘2 mm真皮层内注射 BTX-A，2.5 mL稀释至 40 U/mL，切口两侧间隔1 cm对称注射，每点4 U，注射剂量视切口大小而定，最后皮肤采用8-0尼龙线平整精细缝合，5～7 d拆线，外用减张敷贴6月。

图1 心型缝合方法示意图

2.3 疗效评价方法和指标 按照温哥华瘢痕量表(V ancouver scar scale,V SS)，术后6个月时根据色泽、厚度、血管分布和柔软度4项指标进行评分，该量表总分 15 分，评分越高表示瘢痕越严重。

3 结果

86例患者，随访6～24月，瘢痕轻度增生外(外用减张敷贴6月后瘢痕恢复良好)，根据温哥华瘢痕量表[3]进行瘢痕评定2例1分，其余均为0分，效果理想，患者满意，典型病例资料见图2～4(图片资料已获得病人的知情同意)。

A:术前;B:术后12月。图2 上唇色素痣切除

A:术前;B:术前设计;C:术后当时;D:术后24月。图3 额部陈旧性瘢痕切除

A:外伤清创术后1周:B:术后15月。图4 外伤清创缝合

4 讨论

瘢痕的治疗非常棘手，各种治疗方法均难获得非常满意的效果，其原因是瘢痕的确切病因尚不清楚[4]。瘢痕一旦形成，即使采用目前最精细的手术方法，也不能完全消除，只能得到最大程度的改善，尽可能减少其对患者容貌及功能的影响，作为一名美容外科医师，瘢痕最小化是我们手术的首要问题。研究表明瘢痕的形成与切口的方向、张力的大小、组织损伤程度、患者的一般情况(营养、年龄、体质)、伤口局部血运情况以及缝合材料的选择都有直接关系。

对于面部肿物切除患者，尽可能顺皮纹(Langer纹)梯形切口；而外伤患者，常规清创后将伤口修剪为梯形切口。上述梯形切口均采用心型皮下缝合，该缝合方式其优点有：①顺皮纹切口，切开后创口周围张力小，利于伤口一期愈合，且人体部分皮纹与皮肤皱纹走形一致，伤口愈合后瘢痕与皮肤皱纹重叠，瘢痕不明显[5]；②使切缘向伤口中心倾斜，从而在切口的横截面上形成一个梯形，减少死腔形成几率，于深筋膜或浅筋膜的浅层进行广泛的钝性剥离，充分减张、缝合时伤口成轻度外翻状，表皮充分向上翘起，利于表皮对合；③心型缝合时线环内包含了尽可能多的真皮及皮下组织，张力由点、面变成一体，由于减张的着力点大范围向外，对合面血液循环影响明显减小，确保减张效果；皮下缝合后线结位于真皮下，真皮层没有缝线，减少异物对切口真皮层的刺激，减少瘢痕形成。

BTX-A的作用机制是通过抑制周围运动神经末梢突触前膜乙酰胆碱释放，引起支配区骨骼肌的松弛性麻痹[6]。术中在切口边缘2 mm真皮层内注射 BTX-A，麻痹面部表情肌，减少其收缩、从而减轻切口两侧的张力，减少了术后瘢痕的形成，面部肿物切除后切口均较小(一般不超过3 cm)，注射BTX-A的量一般不超过20 U，即使较大外伤创口，注射BTX-A 的量一般也不超过50 U，注射后导致面部表情僵硬、活动受限等现象非常小。眉部肿物或外伤患者，术后注射BTX-A，早期可能导致上眼睑肿胀、轻度睁眼受限的情况发生，一般3月后均可自行恢复。当然，BTX-A注射也是有禁忌症的，对其配方内成分过敏、一些神经肌肉性疾病如重症肌无力或Lambert-Eaten综合征、注射部位感染以及妊娠期或哺乳期妇女禁用，故行肉毒素注射区必须询问相关病史，完善相关检查。

面部表情肌丰富，一旦伤口形成，伤口两侧肌肉收缩，张力产生，减少肌肉收缩就是减少张力形成，也是减少瘢痕形成的重要原因，既往研究表明， BTX-A 单一局部注射也可改善瘢痕外观[7-10]，动物实验和临床研究证实，BTX-A可影响瘢痕组织中转化生长因子β(TGF-β)的生成[11]，延缓成纤维细胞增殖的速度[12]，预防术后瘢痕增生，起到减张器的效果[13]，达到防治瘢痕的作用[14]。

综上所述，综合处理(皮下心型缝合联合BTX-A注射)对面部切口起到双重减张作用，术后切口减张好，张力小、瘢痕不明显，对患者容貌影响小，效果理想，患者满意，值得推广。