颅脑外伤去骨瓣减压术后体位对颅内压及脑血流速度的影响

甄文瑞，肖顺武，犹春跃，续 岭，谢明祥

(1.遵义医科大学第二附属医院 介入科，贵州 遵义 563000；2.遵义医科大学附属医院 神经外科，贵州 遵义 563099)

去骨瓣减压术是用于治疗重型颅脑损伤的有效手段。去除骨瓣后颅骨的屏障功能受损，颅腔完整性和密闭性被破坏，使大气压直接通过缺损区作用于脑组织，导致颅内压力不稳定，脑血流自动调节功能受损。研究表明半卧位头部抬高可以降低颅内压、提高脑灌注压，而不影响心排血量[1-4]。在脑血管无明显损伤、狭窄或者扩张，平均动脉压无明显改变的情况下，随着患者颅内压降低，脑血流量会相应增加。国内外学者的研究证实可通过监测脑动脉的平均血流速度来反映该动脉供应区脑灌注的变化[5-7]。大脑中动脉供应大脑半球80%的血量，基本反映了幕上脑血流情况。因此本研究选取大脑中动脉的平均血流速度作为TCD的监测指标。分析去骨瓣减压术后病人不同体位对ICP和脑血流速度的影响，进而找到合适的体位，既能有效降低颅内压，又能较好的保证脑血供，为此类患者实施体位治疗提供理论依据。

1 资料与方法

1.1 研究对象 2016年3～12月因颅脑外伤在我院神经外科行开颅血肿清除+单侧标准去骨瓣减压术的患者，符合条件的共33例，其中男性28例，女性5例；年龄16～67 (44.0±11.6)岁；术前GCS评分：3～14(6.3±3.2)分，其中轻型(13～14分 )2例，中型(9～12分 )6例，重型(3～8分 )25例；致伤原因：车祸伤17例，坠落伤9例，重物砸伤1例，其他伤6例。受伤机制：减速伤22例，加速伤7例，混合伤4例。主要损伤类型：急性硬膜下血肿合并脑挫裂伤22例，脑挫裂伤合并脑内血肿4例，硬膜外血肿合并脑挫裂伤7例。

1.2 入选标准及排除标准 纳入标准：①脑外伤患者，损伤部位均在幕上且局限1侧；②入院后均行开颅血肿清除+单侧标准去骨瓣减压术；③大脑中动脉主干均无明显出血或闭塞。排除标准：①年龄<16岁及>70岁；②合并外伤后脑梗塞、其他重要脏器损伤和休克；③有严重的心脑血管疾病如高血压、颈动脉狭窄、心脏病等；④术后仍需呼吸机持续辅助呼吸。

1.3 研究方法 开颅血肿清除+单侧标准去骨瓣减压术的33名脑外伤患者，术中于手术部位放置颅内压监护微型传感器探头，术后传感器探头接颅内压监护仪，持续床旁监测。术后第1、3、5、7日分别于床头抬高0°、15°、30°、45°、60°应用经颅多普勒超声(TCD)检测患者双侧颞窗大脑中动脉(Middle cerebral artery ，MCA)血流信号，取样深度45～60 mm，取频窗明显、频谱形态光滑完整、血流信号声音响亮时的参数值，主要记录平均血流速度(Mean velocity，Vm)的数值，同时记录即时颅内压值，每次更换体位后等待5 min。观察并分析不同体位、不同时间段患者的双侧大脑中动脉脑血流速度、颅内压的变化情况(所有数据均于甘露醇使用后2 h测量；因急性期易出血故暂未应用扩血管药物；术后病情相对稳定，且尚未出现肺部感染)。

2 结果

2.1 术后1周不同体位两侧大脑中动脉Vm变化 随着体位的逐渐抬高，两侧大脑中动脉Vm均呈现先快后慢的趋势，并于床头抬高30°时血流速度最快。随着时间的变化，两侧大脑中动脉Vm呈逐渐增快趋势，于术后第5天达高峰，第7天稍有减慢(见图1～2)。

2.2 术后1周不同体位ICP的变化 随着体位的逐渐抬高，颅内压呈现下降趋势，并且从0°到15°的体位改变的下降幅度最大。随着时间的变化，颅内压逐渐降低(见图3)。

*：床头抬高0°、15°、30°、45°与60°比较有统计学差异P<0.05;**：床头抬高30°与45°比较有统计学差异P<0.05；体位因素与时间因素之间不存在交互作用。图1 健侧大脑中动脉Vm变化

*:床头抬高0°、15°、30°与60°比较有统计学差异P<0.05；体位因素与时间因素之间不存在交互作用。图2 患侧大脑中动脉Vm变化

*：床头抬高0°与15°、30°、45°、60°比较，P<0.05；体位因素与时间因素之间不存在交互作用。图3 ICP的变化

2.3 健侧Vm与患侧Vm对比 通过比较发现术后第1天健侧Vm比患侧Vm快，且床头抬高15°时存在统计学差异(P<0.05)；术后第3、5、7天，健侧Vm与患侧Vm比较无统计学差异(P>0.05，见表1)。

体位(0°)第1天Vm差值(健-患)P第3天Vm差值(健-患)P第5天Vm差值(健-患)P第7天Vm差值(健-患)P0°3.380.0661.580.326-0.200.8751.290.35915°3.160.039∗-0.330.512-0.020.8330.990.41730°2.170.1670.100.788-0.130.7800.210.76245°2.640.148-0.050.9760.750.586-0.630.60560°2.680.1100.680.6710.420.632-0.710.690

*：术后第1天，健侧Vm均快于患侧Vm，且床头抬高15°时存在统计学差异，P<0.05。

3 讨论

尽管现代神经外科及重症医学的发展有了显著进步，但重型颅脑损伤患者死亡率仍高达32.2%[8]。去骨瓣减压术可缓解颅内压增高，解除脑疝，避免压迫脑干，是最常用、最有效的手术治疗方式[9-11]。术后脑灌注压升高，脑血流量增加，改善微血管灌注，恢复缺血区域的代谢，改善神经功能预后[12]。术后ICP监测可以动态了解患者的颅内压变化情况，及时发现继发性脑损害[13-14]，并采取积极的相应治疗措施[15]。在脑血管无明显损伤、狭窄或者扩张的情况下，脑血流速度改变与脑血流量的变化可被认为是成正比的[16-17]，经颅多普勒(TCD)可以无创性监测脑血流速度，进而评估脑血流量的变化情况。

统计分析结果显示随着床头抬高角度的增加，双侧大脑中动脉Vm均呈现先快后慢的趋势，并于床头抬高30°时脑血流速度最快；ICP则随体位抬高呈下降趋势。这表明头部抬高30°可以有效增加局部及全脑血流量，同时降低ICP，并且这种作用是持续性的，同时可以减少胃食管返流及误吸的风险，更易于排痰，减少坠积性肺炎等卧床并发症的发生[1]。以往的研究表明，对于脑外伤患者，小于30°的轻度头部抬高可引起ICP降低，并且平均动脉压相对不变，导致脑灌注压的增加，进而脑血流量增加[18]。平均动脉压变化不大的原因有可能是由于血管保持舒缩反射代偿机制来防止心输出量和血压的显著变化，也有可能由于早期补液和应用正性肌力药维持血容量状态，从而改善心输出量。有学者研究发现适度程度的头部抬高，可引起ICP降低而不伴随心功能失调和脑灌注压、脑血流量的减少[6]。Meixenburger等[19]通过研究22例脑损伤患者，发现头部抬高对脑微循环氧合没有不利影响，而且这种关系并不受创伤的时间过程影响。Lazaridis等[20]采用持续监测颈静脉氧饱和度，发现头部抬高氧饱和度没有变化，表明体位对全脑氧代谢无影响。因此颅脑外伤患者头部抬高30°，有利于ICP的持续降低和脑灌注压的改善，并且对全脑和局部脑氧合没有损害。然而，有学者认为最需要降低颅内压的可能是那些无法从头部抬高中受益的人[21]。对于那些严重颅内高压的患者，由于颅内顺应性差，他们依赖的早期颅内缓冲机制已经被耗尽，因此这些机制几乎无效。而颅内压较低的患者由于头部抬高颅内压下降的程度则更大。

结果显示术后1周，随着时间的变化，双侧大脑中动脉Vm呈逐渐增快趋势，于术后第5天达高峰，第7天稍有减慢，而ICP则随时间逐渐降低。脑血流速度的增加并不总意味着颅内血流动力学的改善，它也可能是由脑血管痉挛引起的[22]，因此治疗时为进一步改善脑血供，可适当应用扩血管药物。有学者用CT脑灌注检查研究了5例因重型颅脑损伤而行单侧去骨瓣减压术的患者，发现在术后24 h内病灶侧脑血流量增加，并且这种高灌注区表现为术后1周程度和强度逐渐增加，术后1月逐渐衰减和消失[23]。去骨瓣减压术可能引起减压侧局部脑血流量增加，这能够保护受伤脑组织避免因颅高压而缺血。Daboussi等[24]对26例接受去骨瓣减压术的脑外伤患者分别进行术前，术后和术后48 h的TCD监测。记录发现去骨瓣减压术后ICP立即且明显降低，术后随着ICP的显著降低，双侧脑血流速度增加。术后第1天健侧Vm比患侧Vm快，而其余时间点，双侧Vm无明显差异。这可能是由于术后第1天减压侧脑组织顺应性好，压力向减压窗传导，而健侧脑组织由于颅骨限制，两侧存在压力差；而随着病程的进展，脑组织水肿加重，压力可传导至对侧，两侧压力差消失，导致两侧脑血流速度差异不明显。Bor-Seng-Shu及其同事[25]通过监测19例因重型颅脑损伤后脑水肿行单侧去骨瓣减压术的患者，发现术后双侧脑血流速度均增快，而患侧增加则更显著。这可能是由于术前患侧脑组织缺血，去骨瓣减压后，局部血流量逐渐恢复至与健侧相同水平，故患侧脑血流速度增加更为显著。

综上所述，床头抬高角度的变化，可影响去骨瓣减压术后患者的脑血流速度及颅内压。在术后不同时间点，床头抬高30°均能有效提高局部和全脑血流量，同时降低颅内压，改善脑灌注，并且这种作用是持续性的，同时它也降低了窒息或胃食管返流和误吸的风险，易于排痰，可减少坠积性肺炎等卧床并发症。因此床头抬高30°是颅脑外伤单侧标准去骨瓣减压术后患者的理想治疗体位。