肘关节镜序贯性建立前方三入路技术治疗顽固性网球肘

杨睿 汤毅勇 侯景义 李卫平 黎清悦 于萌蕾 李方奇 张琮达

网球肘又名肱骨外上髁炎，因其在草地网球赛中集中暴发而得名［1-2］。其实这两种命名方法都不能准确表达这种疾病的病理生理过程，其可能的病理生理改变包括肱骨外上髁炎、外上髁处关节囊破裂、外侧滑膜皱襞卡压、伸肌腱止点腱病、肱桡关节软骨损伤、神经卡压，或是上述各种情况的混合，目前的临床研究尚无确切的结论。近年来的研究认为是一种肌腱止点附近的腱病，而桡侧腕短伸肌腱（extensor carpi radialis brevis，ECRB）是其中最常受累和主要的症结所在，所以许多临床治疗是针对ECRB 的清理并取得良好的临床效果。

解剖学研究发现ECRB 紧贴关节囊，这为肘关节镜下清理ECRB 提供了可能，越来越多的中心开始采用这种技术治疗该疾病。然而，肘关节周围血管神经丰富、肘关节腔不大且结构极不规则、肘关节容易出现术后活动功能受限、肘关节镜学习曲线长，上述原因限制了肘关节镜技术的开展。如何安全、快捷、准确地建立入路是关键所在。所以笔者根据自己的学习和临床体会，总结出序贯性建立前方三入路技术清理病变的ECRB 和肱骨外上髁治疗顽固性网球肘，并初步探讨其安全性和疗效，以期为肘关节镜初学者提供安全可行的手术方法。

对象与方法

一、研究对象

回顾性分析本院2008 年1 月至2016 年12 月收治的28 例关节镜治疗顽固性网球肘的病例资料，其中男11 例，女17 例；年龄35～61 岁，平均（45.62±7.81）岁；右肘16 例，左肘12 例。有明确运动损伤史或搬重物患者6 例。临床表现为肘关节外侧疼痛，19 例患者疼痛放射到前臂中部；13 例患者出现静息痛、夜间痛；握拳和伸腕时可诱发疼痛或疼痛加重，拧毛巾、扫地、拎物等日常生活受影响明显。所有患者均经过长达半年的消炎止痛、理疗等保守治疗，并且均经过多次（≥3 次）痛点局部注射治疗，治疗次数为3～12 次，平均（4.81±0.83）次。发病至手术时间＞6 个月，平均（11.50±2.51）个月。体检：全部患者均有肘关节外侧压痛，痛点位于肱骨外上髁、桡骨小头或两者之间的区域；Mill's 征阳性；4 例患者伸肘关节轻度受限；10 例患者屈肘时可闻及弹响。

二、操作步骤

1.工具：2.7 mm 或4.0 mm 30°或70°关节镜镜头， 3.5 mm 或3.0 mm 的滑膜刨刀，2.3 mm 35°短斜面等离子射频刀头，微骨折器，交换棒2 条，普通灌注液悬吊重力灌注。

2.体位与麻醉：90°侧卧，腋垫保护，健侧上肢置于腹前，约束带固定；患肢在上，消毒前上止血带于上臂根部，屈肘90°置于带软垫的上臂支撑器上，支持位置于止血带偏远心端。均采用臂丛阻滞麻醉。 3.标记体表：用记号笔画出肱骨外侧髁及肱骨远端外侧骨嵴、内侧髁、尺骨鹰嘴及尺骨嵴、桡骨小头，重点标记尺神经。标记解剖结构后，标记三个入路点。碘酊固定所有标记。

4.序贯建立入路：关节镜的首要任务是安全、准确、容易进入关节腔，所以第一个入路正是为此设计。此入路命名为前上外入路，位于肱骨外上髁近端2 cm，紧贴肱骨外侧骨嵴偏前1 cm。尖刀仅切开皮肤，关节镜鞘穿刺器紧贴肱骨前面骨皮质对准肘关节前方中部滑入关节腔，进入男性患者关节腔时多有突破感，女性常无，同时记录穿刺成功所需次数。置入关节镜，手柄与前臂平行锁定观察视野于肱骨滑车内前方的关节囊，采用Outside-in 技术经体表标记点刺入腰穿针。第二入路为尺侧前上入路，体表标记点位于肱骨内侧髁前1 cm，上2 cm。腰穿针关节内出针点位于冠状突平面线上部。切开尺侧皮肤，沿腰穿针方向插入第一个交换棒，镜头自第一入路取出，保留镜鞘在肘关节腔内，置入第二个交换棒后，退出镜鞘，再将镜鞘沿尺侧第一交换棒置入关节。此时第二入路——尺侧观察入路已建立完毕。关节镜观察下仍采用Outside-in 技术建立第三入路——主要操作的前外入路，体表标记点位于肱骨外侧髁前1 cm，下2 cm，置于腰穿针，关节内出针点位于桡骨小头关节面前方，进针方向是由外前水平并略指向后方。切口皮肤，直钳沿腰穿针方向进入关节腔，钝性撑开关节囊和外侧软组织。

5.镜检及镜下处理:第一入路可观察尺骨冠状突、肱骨滑车、冠突窝、肱尺关节前方、桡骨小头、肱骨小头和肱桡关节。第二入路为主要观察入路，镜检可见肱骨小头、桡骨小头及肱桡关节前侧间隙和桡侧关节囊。本组患者桡侧关节囊破裂者10 例，肱桡关节外侧皱襞9 例，明显滑膜炎5 例。由第三入路置入刨刀，清理外侧关节囊，显露ECRB。此时第一入路的留置交换棒置于ECRB 前部肌肉处，向前切开软组织，充分显露ECRB。ECRB 的颜色灰暗无光泽或仅见少量有光泽肌腱条纹状散在其中，用刨刀和射频切断清理ECRB，清理范围上至肱骨外上髁处，后至桡骨小头中线，避免损伤外侧副韧带。清理后，将观察入路交换至第一入路，射频进一步清理局部肱骨外上髁，刨刀新鲜化骨皮质并行微骨折术，微骨折孔沿肱骨纵行排列2 个。

三、术后康复

在术后第一个阶段，上肢悬吊保护3～5 d，在无痛情况下完成小范围的活动，配合手部和腕部肌力及活动训练。第二阶段是2 周后开始主、被动关节活动训练，4 周后开始强化活动功能训练至6 周达到基本正常的屈伸角度。术后4～6 周开始进行轻微抗阻运动，8 周开始抗阻肌力训练。10～12 周回归之前的工作或运动。日常伸肘屈腕牵伸有助于功能和症状的改善。

四、随访与评价

本组病例随访12～38 个月，记录术前病程、手术时间、第一入路穿刺成功次数、术后并发症。采用VAS 评估患者肘部外侧疼痛程度，分别记录夜间痛、用手时痛的情况。两种情况取平均分，无痛记为1 分；有轻微的疼痛，能忍受记为2 分；有疼痛并影响睡眠，尚能忍受记为3 分；有渐强烈的疼痛，疼痛难忍，影响食欲，影响睡眠记为4 分。简版上肢功能评估（quick-disabilities of arm，shoulder and hand，Quick-DASH），评价肘关节功能，肘功能无困难1 分（＜25 分）；一般困难2 分（25～75 分）；极困难3 分（＞75 分）。采用主观满意度调查评价患者满意度，记录最后一次随访时的满意度，满意度分四级：很满意为1 分，满意为2 分，一般满意为3 分，不满意为4 分。采用握力评价肌力情况，5 级（与健侧相同）为1 分，4 级（略低于健侧）为2 分，3 级及以下（明显低于健侧）为3 分。综合上述4 个方面，所得总分为：优4～5 分；良6～7 分；中8～9 分；差10～14 分。

五、统计学分析

采用SPSS 2.0 软件统计分析所得数据。数值变量采用均数±标准差（x-±s）表示。VAS 评分，肌力评分，Quick-DASH 评分均采用配对t 检验。前10 例与后18 例第一入路穿刺成功所需次数均值的比较采用独立t 检验，以P＜0.05 为差异具有统计学意义。

结 果

一、术前与末次随访评价结果对比

28 例 网 球 肘 患 者VAS（ 夜 间 痛） 术 前 为（4.97±2.62）分，末次随访为（0.75±1.08）分；VAS（活动痛）术前为（6.43±1.45）分，末次随访为（1.00±1.28）分；肌力评分术前为（2.61±0.50）分，末次随访为（1.18±0.39）分；Quick-DASH 评分术前为（71.95±11.87）分，末次随访为（14.04±11.70）分。VAS（夜间痛及活动痛）、肌力评分、Quick-DASH 评分术前与末次随访比较差异有统计学意义（P＜0.01，表1）。

表1 术前与末次随访临床结果（分，±s）

表1 术前与末次随访临床结果（分，±s）

注：VAS 为视觉模拟评分；Quick-DASH 为简版上肢功能评估

时间 VAS 肌力评分 Quick-DASH夜间痛 活动痛 术前 4.79±2.62 6.43±1.45 2.61±0.50 71.95±11.87末次随访 0.75±1.08 1.00±1.28 1.18±0.39 14.04±11.70 P 值 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01

其中术前肌力为3 级以下的17 例，4 级的11 例，5 级的0 例；末次随访肌力为5 级的23 例，4 级的5 例，3 级以下的0 例。

根据上述的计分标准，末次随访临床疗效优18例，良6 例，中4 例，差0 例。肘关节镜序贯性建立前方三入路技术治疗网球肘的优良率达85.7%。

二、其他情况

在28 例采用肘关节镜序贯建立前方三入路技术治疗的网球肘患者中，第1 入路穿刺成功所需次数平均为（1.96±1.27）次，平均手术时间为（48.57±10.03）min。前10 例患者第1 入路穿刺成功所需次数的均值为（3.30±0.95）次，后18 例患者第1 入路穿刺成功所需次数的均值为（1.22±0.43）次，二者差异有统计学意义（P＜0.01）。随着手术例数的增加，第1 入路穿刺成功所需次数呈现出下降的趋势，10 例后趋于稳定（图1）。本组病例无神经损伤等并发症。

图1 第1 入路穿刺成功所需的次数

讨 论

我国医学在几千年前对此疾病就有相关的记载，中医典籍中通常命名为“肘劳”、“肘痛”、“肘痹”等，虽然并不精确，但也初见端倪［3］。西医对此疾病的认识确实经历了一个有趣的过程。首先是Runge［4］在1873 年用德文文献最早的记录并描述了该病，将其称作“书写者痉挛”，并分析了该病的原因，同时采用灼烧肱骨外上髁处皮肤，造成局部组织疤痕硬化的方法治疗该病，1 年的随访结果良好。1883 年英国医师［1］在《柳叶刀》上将该疾病命名为草地网球臂；同年Major［2］首次应用了网球肘的名字沿用至今。

而肱骨外上髁炎这个名字，最早出现在1914 年Coues［5］的文章中，认为该病的病理表现为肱骨外上髁处的骨膜炎。直到1979 年Nirschl 和Pettrone［6］发现在ECRB 起始部有不成熟的成纤维细胞和血管浸润。随着组织学的进一步发现，该病符合退变性肌腱疾病的特征：杂乱排列的不成熟胶原蛋白，伴随密集的不成熟成纤维细胞和血管增生，这种组织学改变被命名为血管成纤维细胞增生［7］。所以，2001年Rayan 将该疾病命名为肘关节外侧腱病［8-9］，又有学者觉得将该疾病命名为肱骨外上髁病更为准确［10］。这个疾病的命名过程也是人们对该病的认识过程，在这些命名当中，无论大众还是专业领域“网球肘”还是最常用的，由于它的历史地位和中外简洁的命名方法,因此本文沿用了网球肘这个名词。

保守治疗是网球肘治疗的最主要手段，有报道［11］指出95%的病例保守治疗有效。保守治疗的方法包括：物理治疗、运动动作修正、非甾体消炎止痛药物、支具以及局部注射治疗。网球肘的局部注射治疗包括注射糖皮质激素、玻璃酸钠、肉毒毒素、聚多卡醇、糖胺聚糖、自体全血以及富血小板血浆。近年来富血小板血浆局部注射越来越受到人们的推崇，有2 年随访的Level 研究［12］显示富血小板血浆的有效性，同样也是Level 研究［13］显示富血小板血浆与全血注射在6 个月时的临床功能评分无显著性差异。笔者认为富血小板血浆注射的疗效与注射时机、注射频次以及注射的位置有关：选择腱病增殖修复期发挥促腱受损部位血管增生作用，利于肌腱组织生长；B超引导下注射到ECRB 起始部位，直接作用于患处；至少3 次的注射，及时补充生长因子，这三点是应用富血小板血浆需要注意的。

虽然绝大多数的报道认为保守治疗可以取得很好的临床疗效，但也有人指出保守治疗的结果并不尽人意，Nilsson 等［14］研究的297 例病例，随访2 年的保守治疗结果显示，54%的患者仍有痛感，而且46%的患者患肢功能减低。所以手术治疗也是该病的重要治疗手段，目前行业内初步形成的共识［15］是经过各种保守治疗6 个月后，特别是经过至少3 次的局部注射治疗，仍有持续的疼痛和难治的功能障碍，即为手术治疗的指征。手术过程包括在肌腱交汇处松解受压迫的肌腱、清除退变肌腱组织、解离病变ECRB 的附着点、清理足印区以及联合或不联合足印区微骨折术。开放手术的代表术式是Nirschl 术式［16］，除包含上述手术步骤外，还需修复切开的伸肌总腱，该术式奠定了对于网球肘治疗的外科治疗基础。除开放手术之外，还有关节镜松解。因为网球肘的症结所在ECRB 紧贴关节囊是关节镜治疗该病解剖学基础，Baker 及其团队应用关节镜松解ECRB 进行了一系列的临床研究，取得了一定的临床疗效［17-20］。临床对比研究［21］显示关节镜治疗网球肘的疗效与开放手术相当，关节镜的缺点是学习曲线长，优点是微创、美观、恢复快， 所以具有一定的生命力和发展空间。本组病例均选用关节镜下治疗，完成上述ECRB 松解清创的同时，对于肘关节内皱襞等病变同时进行处理。

本组病例采用序贯性的肘关节前方三入路的建立方法，确保入路建立的安全性和准确性。肘关节前方最安全的入路是近端前外侧入路，因为通过触诊肱骨外侧髁和肱骨外侧骨嵴的体表标记，很容易确定这一入路的体表位点，它位于肱骨外上髁近端2 cm，肱骨外侧骨嵴延伸至外侧髁的转角处。在外侧入路中，该入路距离桡神经最远［22］，距离为9.9～13.7 mm，距离前臂后皮神经平均距离为6.1 mm，所以说它是肘关节前方最安全的入路。它也是肘关节前方最容易建立的入路，通过体表定位点，紧贴肱骨前表面，指向肘关节中部，穿入关节腔。本组病例前10 例穿刺成功所需的次数为3 次左右，而之后几乎均是1 次成功，可见通过学习曲线后，该入路稳定、可重复。近端前外入路有三个主要作用，初步镜检肘关节前方结构、监视下建立前内侧入路以及作为前关节囊牵引暴露的辅助入路。在近端前外侧入路监视下通过Outside-in 技术建立前内侧入路是相对安全和容易的。利用2 条交换棒，1 条置于原近端外侧入路做牵引暴露用，1 条将关节镜监视置入前内侧入路。完成镜检后，根据关节囊破裂和ECRB 的位置，监视下还是根据Outside-in 技术建立标准前外侧操作入路，完成清理，解离甚至微骨折等操作。本组未发生神经损害的并发症，提示这种序贯式建立入路的方法是安全的。

本组病例均经过至少半年的保守治疗，且局部注射次数大于3 次，符合顽固性网球肘的诊断。采用本组关节镜治疗的方法，对于术前的疼痛缓解（包括夜间痛）明显。值得一提的是手部的肌力较术前恢复明显，并未因为ECRB 的松解而下降。上肢功能也较术前明显改善，疗效整体优良率达85%以上。 结论：通过序贯性建立肘关节前方三入路的方法，关节镜下彻底清除ECRB 的病变组织，同时可以清理局部肱骨外上髁，是治疗顽固性网球肘的一种微创、安全、有效可行的方法。