基于数据挖掘分析新安医家王仲奇治疗咳嗽的用药规律

安徽中医药大学，安徽 合肥 230038

“新安王氏医学”又称“富堨王氏内科”，可追溯至清代嘉庆、道光年间，至今已历经7代[1]。王仲奇，讳金杰，是新安王氏内科第4代传人，行医40余年，精于内科，与孟河医家丁甘仁并称“丁王”，所遗医案709则, 经后人整理为《王仲奇医案》[2]。医案中专列咳嗽一章，记述王仲奇先生辨治咳嗽的经验。咳嗽为肺系常见的病证，是指肺失宣降，肺气上逆而引起咳嗽作声、咳吐痰液，其病位、病因病机、症状分类、治疗转归等都在《黄帝内经》中有所记载，如《素问·宣明五气》言：“ 五气所病……肺为咳”，指出咳嗽的病位在肺，《素问·咳论》云：“皮毛先受邪气所致”、“五胜六腑皆令人咳，非独肺也”，强调了外邪犯肺或脏腑功能失调，凡病及于肺者均可以导致咳嗽[3]。

1 资料与方法

1.1 数据来源 将《王仲奇医案》中咳嗽一章的前70张处方用药进行整理归纳和筛选，得到中药133味，使用频数861次。

1.2 中医诊断标准 参照《中医内科学》[4]咳嗽的诊断标准：①咳逆有声，咯痰，或伴喉痒。②外感咳嗽多起病急，病程短，常伴恶寒发热等表证；内伤咳嗽多为久病，常反复发作，病程较长，常伴其他脏腑失调的症状。

1.3 纳入、排除标准 纳入标准：①所选医案经过临床明确，确诊为咳嗽；②处方有效者；③药物剂型统一为汤剂；④有多次就诊记录者，且每次就诊记录均可作为新的处方收录。

排除标准：①医案记录中疗效不明确者；②药物剂型不明确或方药不全者；③处方无效者；④重复收入者。

1.4 数据规范 参考《中华人民共和国药典》[5]与《中药大辞典》[6]及“十三五”规划教材《中药学》[7]对中药名称进行规范。对涉及道地药材(如“潼沙苑”“川贝母”“新会皮”)的描述，炮制方法的差异(如“炒谷芽”“蒸百部”“煅鹅管石”)，取用特殊部分(如“瓜蒌皮”“银杏肉”)或使用别名者(“鸡距子”“玉苏子”)均规范为同种药名。此外，对于处方中出现的复方，如琼玉膏展开为熟地、人参、茯苓、蜂蜜，七味都气丸展开为熟地、山萸肉、山药、泽泻、牡丹皮、茯苓、五味子。

1.5 数据挖掘 ①频次分析：将资料数据处理后输入Excel 2010表中，建立数据库，并根据药物的性味归经，归纳总结治法；②聚类分析：采用 SPSS 22.0 中的分析模块对常用药物进行系统聚类，绘制聚类树状图，归纳出常用的药物组合；③关联规则分析：采用IBM SPSS Modeler 14.2中的Apriori模块作为挖掘工具，分析王仲奇治疗咳嗽常用药物之间的关联关系。

2 结果

2.1 常用药分类及性味归经频数分析 共收纳《王仲奇医案》治疗咳嗽效方70张，使用药物133种，使用频数861次，选取其中使用频次≥9的药物记为常用药，共30味。常用药按功效细分为15类：止咳平喘药、温化寒痰药、补阳药、利水消肿药、补阴药、清化热痰药、补气药、理气药、发散风热药、清热解毒药、补血药、消食药、清虚热药、养心安神药、平抑肝阳药，见表1。其中，止咳平喘药使用最多，药味以苦、辛、甘为居多；药性寒、温较均衡；归经多属肺、胃、肝、脾经。

表1 使用频数≥9%的常用药分类及其性味归经

续表1表1 使用频数≥9%的常用药分类及其性味归经

2.2 常用药聚类分析 根据上述频数统计结果，选取使用频次≥9的中药，将这30味中药运用SPSS 20.0软件进行系统聚类，聚类情况树状图如图1所示，聚类结果见表2。共得到桑白皮-葶苈子-射干，远志-鹅管石，半夏-旋覆花，谷芽-白薇-续断，白芍-白术-蒺藜，枇杷叶-川贝母-桑叶-白前，款冬花-百部，虫草-野料豆-甘草，薏苡仁-紫菀-杏仁等9对常用药物组合。

表2 常用药物系统聚类组合

组合药物组合功效C1桑白皮、葶苈子、射干泻肺平喘、消痰利咽C2远志、鹅管石温肺、祛痰C3半夏、旋覆花燥湿化痰、降气行水C4谷芽、白薇、续断健脾、清虚热、补肝肾C5白芍、白术、蒺藜敛阴、健脾燥湿、活血祛风C6枇杷叶、川贝母、桑叶、白前清热润肺泻肺、化痰降气止咳C7款冬花、百部润肺下气、止咳化痰C8虫草、野料豆、甘草补肺益肾健脾、祛风解毒化痰C9薏苡仁、紫菀、杏仁健脾润肺、消痰止咳、降气平喘

2.3 常用药间关联规则 置信度指处方中某一药物出现时与之相关联的药物也同时出现的概率，支持度指相互关联的药物在一张处方中同时出现的概率。选取最大前项数为1，将最小置信度设置为90%，最小支持度设置为 12%，得到王仲奇教授治疗咳嗽的常见药对21组，见表3。其中，置信度为100%的有茯苓-蒺藜、茯苓-续断、茯苓-白芍、茯苓-谷芽、杏仁-葶苈子、杏仁-桑白皮、杏仁-紫苏子、石斛-野料豆、石斛-虫草、桑白皮-葶苈子、款冬花-百部等11组。

表3 常用药物的二项关联

选取最大前项数为2，将最小置信度设置为100%，最小支持度设置为 10%，得到王仲奇教授治疗咳嗽的常见三项关联药组52组，见表4。可归分整理为7类：①类与茯苓相关，共16组；②类与杏仁相关，共15组；③类与款冬花相关，共7组；④类与薏苡仁相关，共6组；⑤类与桑白皮相关，共3组；⑥类与石斛相关，共3组；⑦类与紫菀相关，共2组。

表4 常用药物的三项关联

3 讨论

咳嗽是肺系病症的一种，也是多种肺系痰病的常见症状。通过频数分析(表1)可见，王氏治疗咳嗽的常用药类有止咳平喘药、温化寒痰药、补阳药、利水消肿药、补阴药、清化热痰药、补气药，理气药、发散风热药、清热解毒药、补血药、消食药、清虚热药、养心安神药、平抑肝阳药等15类，以止咳平喘药为多。针对寒热，分为温化寒痰药与清化热痰药两类；针对虚实，又有补阴药、补阳药、补气药、补血药、养心安神药和利水消肿药、理气药、消食药、平抑肝阳药等两大类，可见咳嗽病机的复杂性。药物的归经多样，与心、肝、脾、肺、肾，胃、大肠、膀胱经皆有联系，尤与肺、胃相关，印证了《素问·咳论》“五脏六腑皆令人咳，非独肺也”及“聚于胃，关于肺”的观点。肺脉循胃口，肺胃同以降为顺，胃受邪易传于肺；胃为气血生化之源，胃弱化源不足，正气虚弱，卫外无力则肺受邪而咳；脾胃失于健运，易生痰化饮犯肺，由此可得到健脾强胃、理肺强卫的治咳思路[8]，也就不难理解王氏治疗咳嗽时使用频数最高的两味药——茯苓、薏苡仁。水为痰之本，茯苓、薏苡仁不仅运脾以杜生痰之源，又可化湿行水，标本兼治[9]。在运用杏仁、紫菀、款冬花等止咳化痰的同时，又加白术、神曲、谷芽、橘红等入脾胃经药物化痰消积行气以运脾。

通过对药物进行聚类分析得到结果如表2，痰气壅逆，咳声剧烈，痰黄腻，气急喘息，常伴咽干、咽痒应速以泻肺豁痰，桑白皮-葶苈子-射干组合中桑白皮味甘性寒，归肺经，善走肺中气分，既能清肺热泻肺火、泻肺中水气而平喘，又能平肝清火；葶苈子苦降辛散、性寒，泻肺平喘、利水消肿；射干消痰利咽，为是症是药。若因痰气壅塞，引发睡眠问题，如卧难安枕或咳嗽壅滞，胸脯痞满可加远志-鹅管石组合，温肺祛痰助睡眠，缓解胸闷痞塞感。咳嗽兼见纳食难以运化，嗳腐吞酸者，搭配半夏-旋覆花，二者归脾、胃经，具有燥湿化痰、降气行水的功效，宣肺并调胃。谷芽-白薇-续断搭配能消食健脾、清虚热、补肝肾，适宜于肺热咳嗽、胸痛，纳差神疲，汗出者。白芍-白术-蒺藜，三者常两两任意组合，具有敛阴柔肝、健脾燥湿、活血祛风的功效，白芍与蒺藜搭配，养阴清肝柔肝，适宜于肝气未和，阴虚津燥者；白术与白芍搭配，能健脾敛阴平肝治痢，治疗咳嗽兼见大便溏稀者；白术与蒺藜搭配，针对风水，面浮足肿者，水液病，肺脾肾同治。枇杷叶-川贝母-桑叶-白前搭配，是常用的治嗽组合，能清热润肺泻肺、化痰降气止咳，白前味辛、甘，性微温，入肺经，《本草备要》称其“长于降气下痰止嗽，治肺气壅实，胸膈逆满”。款冬花-百部能润肺下气、止咳化痰，《本草经疏》言：“百部苦能降泄，肺气上逆则咳嗽，故善治咳嗽上气”，能散肺热，以润肺降逆，化痰止咳为著；《本草正义》云：“款冬花，主肺病，能开泄郁结，定逆止喘，专主咳嗽”。虫草-野料豆-甘草搭配具有补肺益肾健脾、祛风解毒化痰之功。薏苡仁-紫菀-杏仁，健脾润肺、消痰止咳、降气平喘。紫菀味苦、辛，入肺经，温而不热、润而不燥，色紫入走血分，能润肺下气、化痰止咳，泻肺热而止血，《本草正义》云：“紫菀专能开泄肺郁，定咳降逆，宣通窒滞，兼能疏肺家气血。”杏仁味苦，性微温，归肺、大肠经，能降泄，肃降兼宣发肺气而止咳平喘，为治咳喘之要药，《珍珠囊》言：“杏仁除肺热，治上焦风燥，利胸膈气逆[10]”。

王氏治疗咳嗽常从肺、脾、肾三者入手。明代张景岳《景岳全书·咳嗽》将咳嗽分为外感，内伤两大类，曰：“咳嗽之要，止惟二证。何为二证？一曰外感，一曰内伤而尽之矣。”外感咳嗽多是六淫邪其直犯肺卫，导致肺气壅遏不畅而咳。感于风寒者，肺气失宜，津液凝滞，宜辛温辛平解之散之，王氏常以紫菀、款冬花、紫苏子、白前、半夏、旋覆花试效；感于风热者，肺气不清，蒸液为痰，以甘寒、甘凉之味获效，王氏经验为桑白皮、川贝母、桑叶、薏苡仁、石斛、野料豆等；感于风燥者，灼津生痰，肺失润降，遵喻昌《医门法律》论述的燥邪伤肺，以润为治[11]，王氏常用桑白皮、杏仁、枇杷叶、川贝母、北沙参、石斛、虫草、薄荷等。内伤咳嗽常反复发作，迁延日久，故常邪实与正虚并见，其病理因素主要为“痰”与“火”。肝火犯肺者，气火炼液为痰，灼伤肺津，当清肺泻肝、化痰止咳，常以桑白皮、射干、蒺藜清热平肝泻火，以海蛤粉、新绛、葶苈子、紫菀泻肝化痰，旋覆花、枇杷叶、枳壳降气止咳。“脾为生痰之源，肺为贮痰之器”，脾失健运，痰湿上干于肺，久则肺脾气虚，气不化津，痰浊又生[12]，通过常见药物的关联分析表(表3、4)可见，王氏常以茯苓搭配为治。《世补斋医书》记载茯苓“为治痰主药，痰之本，水也，茯苓可以行水。痰之动，湿也，茯苓又可行湿”，痰浊得化，则咳嗽可止[13]。痰有寒热之别，寒痰常以茯苓配伍白前、半夏、旋覆花温化，热痰常以茯苓搭配海蛤粉、川贝母等清化。薏苡仁有异曲同工之妙，亦常用。咳嗽日久，耗伤肺气肺阴，甚则及肾，应金水同治，固护元气，王氏以续断、冬虫夏草、石斛、远志之类补肝肾、滋肾阴。肺脏自病者，多因虚致实，火有虚实之分，肺阴不足者，阴虚火炎，灼津为痰，常以石斛、冬虫夏草滋肺阴，地骨皮、香白薇清虚热；肺气亏虚者，气不化津，津聚成痰，甚则寒化为饮，当补益肺气、温化寒痰，宜虫草、黄芪、人参、半夏、旋覆花之类。

肺为娇脏，王氏用药平和，对于外感咳嗽，病情清浅者常用轻宣之法，实证善泻，虚证善润善补，又常佐以行气化痰，调畅气机；宣肺不忘调理脾胃，培土生金；滋肺不忘补肾，金水相生。其用药经验对咳嗽的临床辨治与用药具有一定的指导性。