急诊胃镜对肝硬化合并上消化道出血的诊断价值分析

于庆祥

（营口经济技术开发区中心医院（营口市第六人民医院），辽宁 营口 115000）

急性上消化道出血在急诊中属于常见病之一，患者常是呕血、便血，血象明显改变而入院，病情发展较急，危险性高，病死率也很高。肝硬化造成的门静脉高压、上消化道出血是最常见的一种[1]。食管胃底静脉曲张占比最高，入院后临床最常见的操作是急诊胃镜操作，少数为普通胃镜操作，急诊胃镜操作由于检查及时、出血部位检出率高，患者往往预后良好，止血和治疗的及时性是急诊胃镜的优势[2]。本文主要探讨胃镜治疗的优势以及急诊胃镜的时机优势，用本院实际病例为研究对象，通过科学的对比分析，综合评价急诊胃镜的止血成功率、患者预后以及术后并发症情况、患者满意度，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料：选择我院2017年3月至2018年3月收治的上消化道出血病例100例。选择的对象均确诊为肝硬化合并上消化道出血。男性60例、女性40例，年龄26～73岁，平均年龄为（50.64±14.81）。纳入研究的病例导致肝硬化的原因分别为乙型肝炎肝硬化、丙型肝炎肝硬化、酒精性肝硬化以及原发性胆汁性肝硬化，其中乙肝肝硬化占比最高（65%），原发性胆汁性肝硬化占比最低（7%）。患者的出血次数为1～12次，平均出血次数为（3.12±2.33），其中首次出血的有45例，占比45%。将100例研究对象按照是否做过胃镜检查、做检查的时间来区分，A组（39例）：急诊胃镜，即出血24h～48h内做的胃镜检查，该组患者临床症状不明显，无频繁呕血、便血，血象无明显异常改变；B组（30例）：普通胃镜，在出血后的48h以后做的胃镜检查，该组患者临床症状较明显，发生频繁呕血、便血，血象改变异常，患者用过止血药症状有所改善；C组（22例）：用药无改善后使用急诊胃镜，该组患者与B组有相同症状，但经过用药后并无改善，使用急诊胃镜止血；D组（9例）：保守治疗，不使用胃镜做检查。所有病例均签署过治疗知情同意书。各组病例经过统计学分析，年龄、性别等基线资料无差异（P＞0.05），可以比较。

1.2 仪器设备：Olympus 240/260电子胃镜：Wilson-cook公司的六连发套扎器[3]；INJ1-A1-07.180型内镜注射针（德国迈德沃克医疗产品服务有限公司生产）；硬化剂为聚桂醇注射液（10毫升/支，陕西天宇制药有限公司生产）；人体组织黏合剂（商品名：康派特，0.5毫升/支，北京瞬康医用胶有限公司生产）。

1.3 方法

1.3.1 胃镜检查前准备：所有病例均经过化验室血尿常规、生化、凝血、心电图、肝功、肾功等常规检查，给患者静脉滴注生长抑素和质子泵抑制剂（PPI）[4]，在进行胃镜检查前均口服0.1%的盐酸达克罗宁表面麻醉剂，行咽部局部麻醉操作。

1.3.2 食管静脉曲张程度：根据2009年消化道静脉曲张和出血内镜诊断标准分级[5]。轻度：曲张静脉为直线形，血管直径≤0.3 cm，红色征阴性；中度：曲张静脉呈蛇形有隆起，血管直径0.3～1.0 cm，红色征阴性；重度：曲张静脉呈串珠状且有结节或瘤，血管直径＞1.0 cm。食管胃底静脉曲张根据是否有连接和延伸有不同的分型，在此不额外作介绍，参照2008年肝硬化门静脉高压食管胃静脉曲张出血防治共识分型。

1.3.3 出血治疗：静脉内注射聚桂醇（硬化剂），迅速阻塞血管，在血管周围注射可纤维化周围组织，压迫曲张静脉，但本次主要注射方式为血管内注射，一次注射的剂量为10～15 mL。注射后使用wilson-cook多连发套扎器[6]，在食管和胃的连接处螺旋式套扎，根据长度套扎，环环之间距离约1.5 cm。在出血部位注射组织胶，迅速固话血液，阻断血流，止血快，效果好。在胃镜下分层快速注射，剂量为1～2 mL。

1.4 疗效判断：胃镜下观察无出血症状：患者急性喷射出血以及渗血得到控制，出血点，出血部位血栓、血凝块稳定无破裂和继续出血症状，各项生命体征、常规检查数值恢复正常范围。患者出现再出血：经过止血治疗72 h后，生命体征出现改变，超过正常数值范围，间歇性呕血、便血，血压和心率改变明显，多数患者进行输血维持生命体征，Hb急速下降，止血治疗后72 h～6周内再出血为早期再出血，6周后为迟发性再出血。

1.5 统计学分析：采用SPSS 17.0对所得资料进行统计学分析，计量资料采用t检验，计数资料采用卡方检验，两组比较P＜0.05表示有显著统计学差异。

2 结 果

2.1 胃镜检查对3组病例的检出率比较：经过急诊胃镜检查的A组（39例），出血部位检出25例，检出率为64.1%；B组（30例），出血部位检出12例，检出率为40%；C组（22例），出血部位检出18例，检出率为81.8%。经过卡方检验统计学分析，三组两两比较P＜0.05，有统计学意义，其中C组出血部位检出率最高。

2.2 治疗效果比较：100例患者中有9例选择保守治疗止血成功率为33.33%；其他三组均接受胃镜检查，止血成功率分别为74.36%、63.33%、54.55%，统计学差异显著；早期再出血率和迟发性再出血率组间比较均有统计学差异，见表1。

表1 4组患者不同方案治疗的成功率、早期出血率和迟发性出血情况以及病死率比较[n（%）]

3 讨 论

肝硬化合并上消化道出血有几个原因导致，其中包括食管胃底静脉曲张破裂、门脉高压胃黏膜病变、肝源性溃疡。其中，食管胃底静脉曲张导致破裂出血是临床最常见的病因。但是其他两种出血原因在临床中也会存在，且占有一定比例[7]，因此，急诊胃镜检查对于病例出血部位判断、病灶的严重程度等都有重要的价值。相关研究显示[8]，非食管胃底静脉曲张破裂出血可能和肝硬化引发的胃肠黏膜环境改变，影响胃幽门螺旋杆菌生长有关，幽门螺旋杆菌的感染又可能是肝源性溃疡形成的高危因素，学者临床试验发现，当根除掉幽门螺旋杆菌后，患者再出血率有所减少，对预防上消化道出血、预防肝性脑病有一定的作用。当患者由于肝硬化导致门脉高压时，胃黏膜受累血液循环发生阻碍，胃部吸收不到血液供给的营养，逐步导致糜烂、溃疡，肝功能异常也无法灭活胃泌素、组织胺、5-OH等[9]，导致这些物质直接刺激胃，产生更多胃酸，致使胃黏膜破损，屏障作用消失，进一步恶化至出血。同时，肝硬化患者血浆白蛋白缺少，长期营养不良也会影响胃肠功能，胃肠黏膜保护力下降，免疫力降低，加速溃疡和糜烂，加速出血。急诊胃镜可以快速的找出导致出血的部位和原因，并且观察病灶视野清晰，止血迅速，效果好，经过急诊胃镜分辨不同原因导致的出血，从而选择不同的治疗方案，止血成功率更高，并发症少。除了胃镜止血，同时加用静脉抑酸、降低门脉压力药物，治疗效果更佳，预后更好，患者满意度高。内镜止血临床常用的套扎治疗，效果尚可，但针对只有胃静脉曲张不涉及食管的类型病例，胃镜辅助注射止血剂治疗效果更好，再出血可考虑二次内镜辅助治疗[10]。

食管胃底静脉曲张破裂出血根据不同的出血类型和部位，采用不同的方法，止血成功率不同。食管胃底静脉曲张急性破裂出血，套扎术和硬化治疗止血率可高达90%；而单纯胃底破裂出血的患者，采用内镜联合注射组织黏合剂止血成功率更高，可达100%；慢性的静脉曲张出血病例，研究报道[11]，可自愈，自愈率可达60%，而保守治疗的未经胃镜检查的患者更容易发生再出血，再出血率也高达60%，所以胃镜检查对于预防再出血、提高止血成功率有很重要的作用。从本次实验结果可以看出，经过胃镜检查和止血，患者满意度更高，对于出血不久病例止血成功率很高，再出血率低，出血时间久药物止血效果不佳的采用内镜止血也有了很高的成功率，且远期疗效很好。保守治疗组患者出现1年内死亡病例，其他胃镜组均为出现死亡病例。

对于出血后胃镜检查的时机的研究，其实验结果以及以往报道发现，不同时间内镜止血的效果和再出血率不相同，有统计学差异，随着时间的延后，出血点检出率逐渐降低，而C组出血部位检出率高的原因是患者呕血、便血症状明显且发生率高，血象不稳定，急诊胃镜检出率很高，急性出血会影响胃镜检查效果，静脉注射红霉素可提高视野清晰度[12]，使检查结果更准确。

综上所述，肝硬化合并上消化道出血使用急诊胃镜检出率高、止血成功率高，远期疗效好，再出血率低，降低临床病死率，提高患者满意度，提高患者生存质量，值得临床推广应用。