彩超引导下领内静脉置管术用于尿毒症首次透析中的效果

左溢华　李宪　徐艳霞　孙秀梅

摘要目的：分析彩超引导下颈内静脉置管术用于尿毒症首次透析中的效果。方法：收治尿毒症首次透析患者90例，随机分为两组。对照组行常规颈内静脉置管术，观察组行彩超引导下颈内静脉置管术。比较两组各项指标。结果：观察组平均操作时间显著少于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）;观察组首次穿刺成功率显著高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。观察组穿刺位置血肿发生率显著低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。观察组术后1d心理弹性评分、焦虑评分、抑郁评分显著优于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）;观察组术后1d各项满意度评分显著高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。结论：彩超引导下颈内静脉置管术用于尿毒症首次透析中的效果良好，能够提高成功率、改善患者情绪。

关键词 彩色多普勒超声;颈内静脉;置管;尿毒症;心理弹性

颈内静脉置管术是肾内科临床常用于血液透析前的一种预处理手术。经过多年改进、发展，目前该手术方法操作相对容易。但颈内静脉置管术还是存在一些问题，如穿刺点定位难度大、可能有误差、穿刺点渗血出血和血肿、穿刺过程中疼痛、特殊患者穿刺失败率高等情况。尤其该操作会引起一些疼痛感和危机感，它们对尿毒症首次透析患者的心理情绪影响很大。彩超引导下颈内静脉置管术具有定位准确、穿刺成功率高、并发症少、失败率低、减少患者痛苦等优点21。本研究分析彩超引导下颈内静脉置管术用于尿毒症首次透析中的效果，现报告如下。

资料与方法

2016年1月-2018年12月收治尿毒症首次透析患者90例，采用简单随机分组法（Simplerandomization）分组。（1）纳人标准：①年龄40～70岁。②第一.诊断符合尿毒症并首次血液透析指征者。③能配合颈内静脉置管术。④患者神清语明，没有沟通交流障碍。（2）排除标准：①合并严重的尿毒症心脏病、尿毒症脑病、尿毒症肝病、尿毒症肺病、严重贫血者;②有手术禁忌证者;③不同意参加临床试验者。将90例患者随机分为对照组43例和观察组47例。对照组男28例，女15例;平均年龄（52.58±6.28）岁;平均肾衰竭病程（10.82+1.53）年。观察组男30例，女17例;平均年龄（51.23±6.80）岁;平均肾衰竭病程（10.47+1.61）年。两组基本资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

方法：（1）住院期间两组患者用药和治疗策略相同，术前将患者生命体征维持在能够适应手术的合理水平，按照《手术安全管理规范》进行手术准备和手术操作。（2）颈内静脉置管术：所有手术均进行常规术前检查和术前讨论。两组均由专家组（内科高级职称医师1人，外科高级职称医师1人，影像学高级职称技师1人）进行手术全程督导。①对照组行常规颈内静脉置管术：患者平卧位，穿刺点为胸锁乳突肌的锁骨头、胸骨头和锁骨形成的三角形的顶点，常规消毒麻醉，术者面对近心端由穿刺点向后、向下稍外方向进针，确认不是动脉后固定针头，用穿刺套管针穿刺，拔出针芯，将硅胶管置入静脉内，外端缝合固定于皮肤，局部包扎。②观察组行彩超引导下颈内静脉置管术：患者平卧位后超声定位颈动脉、颈内静脉位置，标记穿刺点，消毒麻醉后，术者按照超声医生指示进行穿刺操作，实时监控颈内静脉位置和穿刺针位置。常规术后护理，包括局部止血、颈内静脉置管处日常护理等。尿毒症首次透析治疗按常规进行诱导透析2h，透析过程中常规监测血压、血氧饱和度、心率等指标。血液净化前后由专人护理、护送、监护生命体征。

评价指标：对比两组平均操作时间、首次穿刺成功率、穿刺位置血肿发生率。操作时间：从进针起至缝合完成，按整数分钟计算。所有患者在术前1d和术后1d进行“于肖楠修订版心理弹性量表”评分、SAS（焦虑）量表评分和SDS（抑郁）量表评分用。心理弹性量表属于自评量表，包括3个维度（坚韧、自强和乐观），共25个问题，评价总分越高说明心理弹性越好凹。术后1d采用自制的《尿毒症患者满意度调查表》对患者进行问卷调查，包括症状改善满意度、治疗舒适度、护理舒适度、整体满意度，共4个条目，单个条目满分为100分。

统计学处理：数据采用SPSS21.0软件进行分析，计量资料以（x±s）表示，采用1检验;计数资料以%表示，采用x*检验;P<0.05为差异有统计学意义。

结果

两组平均操作时间、首次穿刺成功率、穿刺位置血肿发生率比较：观察组平均操作时间显著少于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）;观察组首次穿刺成功率显著高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）;观察组穿刺位置血肿发生率显著低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表1。

两组术前1d和术后1d心理学量表评分比较：两组术前1d心理弹性量表评分、SAS量表评分和SDS量表评分比较，差异无统计学意义（P>0.05）。观察组术后1d心理弹性评分、焦虑评分、抑郁评分显著优于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表2。

两组术后1d各项满意度评分比较：术后1d观察组各项满意度评分显著高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表3。

讨论

彩超引导下颈内静脉置管术与常规颈内静脉置管术比较，不但简化了手术流程，使手术更加可视化、简便化，还具有痛苦小、手术时程短、手术成功率高、术中出血轻微、术后穿刺部位血肿发生率低和术后穿刺并发症发生率低、舒适度高等优势I-2。能够直接影响患者的心理健康和满意度，明显减轻患者的抑郁和焦虑情绪，提高他们的心理弹性水平，帮助他们坚定治疗信心，克服心理障碍，加快疾病康复。

尿毒症患者具有症状重、并发症多、病情复杂多变、主观感觉差等特点，所以尿毒症患者心理压力大，抑郁问题和焦虑问题严重15-61。这些心理问题对于首次接受血液净化治疗的尿毒症患者来说尤为突出。赵萌研究指出5，尿毒症患者首次血液透析前抑郁发生率明显高于正常人群，可能与多项因素有关。笔者分析后认为，手术应激和手术痛苦是刺激、诱发尿毒症患者首次血液透析过程中心理压力大、抑郁问题和焦虑问题的重要因素。以往众多对尿毒症患者精神和情绪的研究，主要关注点还局限在一些客观心理学指标，如耐受性、依從性、治疗效果，常忽略患者的主观感受（主观心理学）。不同于主观唯心主义，人的主观感觉和主观感情是客观存在的，具有客观物质属性，受客观因素影响，不以人的意志为转移，故对主观心理学的研究和分析，是辩证唯物主义的一部分。

综上所述，彩超引导下颈内静脉置管术用于尿毒症首次透析中的效果良好，能够简化手术过程、提高成功率、改善患者情绪。但本研究涉及面较窄，尚未考虑彩超引导下颈内静脉置管术是否能对所有患者有益，是否能够长期、稳定地改善此类患者的心理弹性问题。这些问题还需要大样本长期研究以观察和印证。

参考文献

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[4]李漫漫.农村空巢老人睡眠质量与社会支持、心理弹性的相关性研究[D]长春：吉林大学，2018.

[5]赵萌.尿毒症患者首次血液透析前后抑郁评估及相关因素分析[D].重庆：重庆医科大学，2017.

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