血清25-羟维生素D水平与儿童生长痛的关系

毕颖薇，王 红，贺亚杰，何汇忱

生长痛是小儿生长最旺盛期的一种暂时性肢体性疼痛症状，常发于学龄前或学龄期儿童。作为一种非关节性疼痛，小儿生长痛常发于下肢关节附近的软组织、肌腱、肌肉，以间歇性短暂的下肢痛为主要临床症状，虽然该疾病不会对患儿生命造成威胁，但若不及时治疗则会影响患儿健康发育[1]。因此，早期诊断对缓解机体疼痛、改善患儿预后具有重要作用。临床发现，维生素D摄入不足所致钙、磷代谢障碍，可对患儿神经、肌肉、造血等器官产生严重影响，不利于患儿生长发育，若严重缺少维生素D，易形成佝偻病。血清25-羟维生素D(25-hydroxy vitamin-D,25-OHD)作为维生素D主要代谢中间产物，其水平变化能准确反映出患儿机体维生素D水平，可能有助于小儿生长痛的诊断[2]。本研究旨在探讨血清25-OHD水平与儿童生长痛的关系，为临床诊断生长痛提供可靠依据。

1 对象与方法

1.1 对象 选取2016-02至2017-03在我院治疗的生长痛患儿78例(观察组)。纳入标准：(1)有或无诱因不定期间歇性下肢疼痛，不伴跛行；(2)疼痛病史>3个月，发作>5次；(3)疼痛部位固定，无红肿；(4)全血细胞分析、红细胞沉降率、类风湿因子检查等无异常；(5)X线膝、踝关节正常[3]；(6)学龄儿童；(7)患儿家属知情同意。排除标准：(1)依从性差，不能配合治疗随访；(2)肢体有外伤、感染史。同时选取健康儿童70例作为对照组。观察组中男48例，女30例；平均年龄(8.79±1.03)岁。对照组中男45例，女25例；平均年龄(9.01±1.01)岁。观察组和对照组一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法 所有患者在治疗前后均于早晨空腹抽取3 ml肘静脉血，进行10 min离心，提取上清液，保存至-20 ℃待检，由北京和合医学诊断技术股份有限公司中心实验室采用美国Sigma公司标准品，利用液相色谱串联质谱法(HPLC-MS/MS)测定血清25-OHD水平，批内CV为6.59%，批间CV为6.98%；采用偶氮胂三法检测血钙，磷钼酸盐法检测血磷，试剂盒由柏定生物工程有限公司提供，超声骨密度采用BMD-1000型超声骨质分析仪测量儿童左前臂桡骨远端1/3处。

1.3 治疗及随访 一般治疗：局部保暖、制动。药物治疗：口服维生素D滴剂(国药准字H35021450，国药控股星鲨制药(厦门)有限公司)，800 U/次，1次/d。口服维D钙咀嚼片(国药准字J20100033，安士制药(中山)有限公司)，1片/次，1次/d，1片含有300 mg钙+100 U维生素D。治疗3个月后随访。

1.4 疗效标准 有效：治疗3个月后症状缓解，未诉疼痛；无效：治疗后症状、疼痛次数无明显改善或加重。

2 结 果

2.1 血清25-OHD、钙、磷及骨密度比较 治疗前观察组25-OHD明显低于对照组，观察组及对照组血钙、血磷及骨密度比较，差异均无统计学意义(表1)。

表1 生长痛患儿与健康对照儿童血清维生素D、钙及磷比较

2.2 治疗效果 78例患儿经治疗后，64例有效，有效率为82.05%；有效组及无效组经治疗后血清25-OHD均较治疗前增加明显(P均=0.000)，但血钙较前变化不明显(P>0.05)；有效组治疗后血清25-OHD明显高于无效组(P=0.000)；有效组患者治疗后血钙及血磷水平、骨密度(Z值)与无效组患者比较，差异均无统计学意义(表2)。

表2 生长痛患儿治疗有效组和无效组治疗前后25-OHD、血钙、血磷及骨密度比较

3 讨 论

小儿生长痛是儿科的常见疾病，多由于小儿发育过快，增加腿部负担，使得下肢骨骺充血，膝关节韧带松弛所致步态不稳，关节面受力不均衡，腿部负重力线不正导致膝关节摇摆不定，诱发下肢疼痛[4]。生长痛发病机制尚未明确，可能与生长有关，周围神经、肌腱不能相应增长所致牵拉痛，随着生长发育的成熟，该疼痛会消失。也有学者认为生长痛与维生素D不足相关，长期维生素D不足导致钙营养不良，骨钙沉积不足易引发骨痛[5，6]。总之，适量补充钙剂、维生素，有助于促进儿童健康成长[7，8]。临床早发现、早诊断对缓解患儿临床症状、改善预后具有显著意义[9]。

维生素D也被称为抗佝偻病维生素，是人体必需的重要营养成分，其作用为维持正常的血钙、血磷浓度，并使其以骨盐的成分在骨组织上沉积，调节细胞增殖、转化、凋亡，利于骨骼生长，促进儿童生长发育[10]。维生素D是唯一不可通过母乳进入婴儿机体内的脂溶性维生素，主要来源于食物摄取、阳光照射等外源性补充，在骨骼健康、代谢与免疫调节方面产生重要作用[11]。但维生素D在机体内的活性形式为1,25-(OH2)D3，半衰期短，难以检测。25-OHD具有血液浓度高、稳定性强、半衰期长等特征，能够准确反映机体维生素D营养状态[12]。血清学检测具有客观、经济、简单的优势，其中放射免疫法是检测25-OHD水平的金标准[13]。钙、磷是构成骨质的重要无机元素，是促进骨质生长、代谢的重要物质，其水平变化能够准确反映机体内成骨细胞活性[12]。维生素D作为一种类激素样物质，能够调节钙、磷吸收，促进骨骼重构、生长，缺乏后会导致钙磷代谢失调，骨样组织钙化障碍，生成大量丰富的新生毛细血管网，过度活动后，患儿机体局部血流丰富导致淤血，诱发局部疼痛[15，16]。

本研究中观察组血清25-OHD明显低于对照组(P<0.01)；观察组和对照组血钙及血磷水平比较差异无统计学意义，这佐证了上述分析，同时也提示25-OHD的确参与了小儿生长痛的发病过程，其水平与病情严重程度具有密切联系。本研究中78例患儿经治疗后血清25-OHD和血钙均较治疗前有所增加，治疗有效患者治疗后血清25-OHD明显高于治疗无效患者(P<0.01)，其原因为口服维生素D滴剂能够补充患儿机体维生素D含量，提高25-OHD水平，能够有效维持机体钙、磷代谢，保持毛细血管通透性正常功能，促进微量元素吸收，利于骨质形成[17]，缓解小儿生长痛临床病症，促进患儿健康发育。本研究发现，血钙水平及骨密度(Z值)有效组及无效组治疗后比较无明显差别，分析其原因可能与血钙数值偏小且变化范围较小有关，同时可能与家长普遍重视补钙而忽略补充维生素D有关。本研究经X线检查排除骨质病变，同时结合超声骨密度(Z值)前后对比无明显差异，说明小儿生长痛与骨质密度无直接关系。

分析无效组原因可能与患儿有效日照不足、肥胖、治疗中过敏性疾病发作等原因有关，后续治疗中加大维生素D的量予每日2000 U口服，1个月后随诊疼痛多有缓解，提示临床应用维生素D治疗生长痛时应评估患儿的疾病发作因素，治疗方案个体化。但因样本量过少，未进行相关统计，日后工作中应加大样本量及多因素分析进一步探讨维生素D个体化治疗儿童生长痛相关问题。

本研究的创新性在于通过25-OHD间接性检测患儿机体内维生素D水平，并通过治疗前后血清维生素D、血钙、血磷及骨密度结果的比较证实25-OHD在小儿生长痛的显著作用。目前国内外对生长痛的病因缺乏大量的实验对照研究，其结论缺乏客观性，可能与不同地区的经济情况、生活习惯、有效日照等有关。本研究中血钙与骨密度相关阴性结果也可能与样本量偏少有关，有待于加大样本进一步探讨25-OHD、血钙及骨质密度在生长痛诊治过程中的价值。

综上所述，小儿生长痛可能与患儿血清25-OHD水平有关，近期也有“生长痛是一种晚发性佝偻病”的说法[18]。临床应定期检测患儿25-OHD水平，给予补充维生素D，增加有效日照，保持营养均衡，促进儿童健康发育。虽然生长痛是学龄儿童快速生长期的生理现象，但对患儿的身心健康及学习等方面造成不良影响，且维生素D治疗缓解临床症状效果显著，有助于儿童的生长发育；因此，有必要对患儿骨营养状态进行评估并制定个性化的治疗方案。