CT引导下经皮穿刺微波消融治疗老年人巨块型肺癌的疗效

吴 斌，张洪波

肺癌是我国最常见的恶性肿瘤之一，也是肿瘤死因最高的疾病之一，5年生存率小于15%[1-3]。临床以手术、放疗、化疗为主要，手术切除是肺癌的首选治疗手段，但65%的肺癌患者就诊时已失去外科手术治疗的机会[4]。老年人巨块型肺癌患者由于体质弱、耐受性差、常合并基础疾病，往往难以耐受常规的手术及放化疗治疗。这部分患者瘤体负荷大，生存质量差，能耐受、可选择的有效治疗手段有限，治疗非常困难。影像引导下局部微波消融治疗具有绿色、精准、微创、快速灭活肿瘤、并发症少等特点，已被广泛用于治疗各种实体良恶性肿瘤[5-11]。我们将这一微创技术应用于老年人巨块型肺癌患者，取得了满意的近期临床疗效。本研究旨在探讨CT引导下经皮穿刺微波消融治疗老年巨块型肺癌的安全性和有效性。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2013-03至2015-03在我院住院治疗的26例老年人巨块型肺癌患者，均接受CT引导下微波消融术治疗。其中，男16例，女10例；年龄67～75岁，中位年龄71岁。本组病例术前均行穿刺活检病理学诊断，其中鳞癌18例，腺癌7例，腺鳞癌1例，病灶最大直径8.3～12.5 cm，平均(10.4 ±1.3)cm。微波消融术适应证：(1)因心肺功能差或高龄不能耐受手术切除；(2)拒绝行手术切除；(3)肺癌术后复发；(4)其他局部治疗复发后的单发病灶者；(5)单肺(各种原因导致一侧肺缺如)。排除标准：(1)中央型肺癌，病灶距离肺门≤1 cm、无安全穿刺路径；(2)严重全身感染、高热(>38.5 ℃)；(3)严重出凝血功能障碍，血小板<50×109/L；(4)心、肺、肝、肾等重要脏器功能严重不全且不能纠正；(5)中枢神经功能障碍不能配合手术；(6)严重恶液质，预计生存期<3个月[12]。

1.2 治疗方法及设备

1.2.1 仪器、设备及扫描参数 (1)METI-IVB型微波治疗仪(南京福中医疗高科有限公司)，微波频率2450 MHz，输出功率0～100 W连续可调；(2)配套的MTC-150-1.8、MTC-180-1.8、MTC-180-2.0型号的一次性冷循环微波刀；(3)美国GE公司生产的128排螺旋CT机(扫描参数：层厚5 mm，层距5 mm，管电压120 kV，250 mAs)；(4)PM-8000便携式多参数监护仪(深圳迈瑞生物医疗电子股份有限公司)。

1.2.2 术前准备 手术前与患者或家属对治疗方法、效果、风险进行充分沟通，签署术前协议书。术前常规检查血清4项、凝血4项、血常规、肝肾功能、心肌酶等生化指标，常规检查肺功能、心电图、超声心动图。综合检查结果进行术前评估，对症处理调整异常指标符合手术要求后再行微波消融术。

1.2.3 手术方法 进入手术室后，给予吸氧，建立静脉通道，手术全程心电、血氧、血压监测。依据术前胸部增强CT图像，以尽量选取肿瘤最大径平面为消融靶区平面、穿刺最短路径及穿刺路径中尽量避开重要结构为原则。在CT图像上设计计划穿刺点、消融针路径、预消融靶区，患者通常取侧卧位或仰卧位，标记穿刺点。常规消毒、铺巾，利多卡因局部浸润麻醉各层后，用手术刀片在穿刺点处破皮，根据预先手术计划，采用步进式穿刺方法，在CT精确引导下采用分次分区域双刀组合消融的策略，由近及远分次消融，根据患者耐受情况，适时调整消融参数，开启冷循环水泵，以55～65 W低功率持续5 min消融一个靶区，次序消融，尽量选取肿瘤最大径平面为消融靶区平面，先消融肿瘤近侧边缘靶区，调整微波刀的位置时，退刀至肿瘤边缘，呈扇形改变微波刀消融穿刺路径角度依次消融靶区，治疗靶区与靶区之间略重叠，消融结束后，将微波功率降至35 W，嘱患者屏气，缓慢拔出微波刀同时消融针道，注意避免损伤胸膜，拔针后局部包扎行胸部CT增强扫描，观察肿瘤消融靶区体积及并发症发生情况。

1.2.4 术后处理 术后常规给予吸氧、镇痛、补液、消炎、碱化尿液等相应对症处理，心电监护6 h，平卧4 h。

1.3 疗效评价 (1)按实体瘤消融评定标准评价治疗效果，微波消融术后立即行CT增强扫描，以椭圆体体积公式(4/3πR1R2R3)分别计算肿瘤未强化低密度区域体积和消融术前肿瘤体积，计算两者比率，以评价病灶的消融效率，将病灶坏死情况分为：彻底消融(complete ablation，CA)，增强扫描病灶无强化,肿瘤组织完全消融；大部分消融(partial ablation，PA)，病灶消融体积超过80℅；稳定(stabilization of disease，SD)，肿块消融体积50%～80%；进展(progressive disease，PD)，肿瘤体积增大或消融体积小于50%。本组病例将CA、PA病例视为有效消融。(2)术后3、6、12个月复查增强CT以观察肿瘤形态学变化、肿瘤坏死情况，以肿瘤最大径变化评价肿瘤缩小情况，随访时间为12个月。(3)以KPS评分(Kamofsky评分)评价患者生存质量，以消融术前患者的KPS评分值和消融术后1个月的KPS评分值对照来评价消融术后患者生存质量变化。

2 结 果

2.1 疗效 26例32次手术均获得成功。微波消融治疗结束后即刻行CT增强扫描，可清晰显示肿瘤内低密度无强化的消融靶区情况，其中CA 5例(19.2%)，PA19例(73.1%)，SD 2例(7.7%)，总体有效率为92.3%。入组病例随访12个月均存活，且按规定时间门诊随诊复查。术后3、6、12个月复查增强CT图像显示所有肿瘤体积均有不同程度的缩小，其内可见大小不等的低密度肿瘤坏死区，13例病灶内可见空洞形成，消融术前肿瘤最大径为(10.4±1.3)cm，消融术后3、6、12个月肿瘤最大径分别为(7.6±2.4)cm、(6.2±2.8)cm和(5.7±2.5)cm，与术前比较，差异均有统计学意义(F=21.482，P<0.05)。

2.2 生存质量 患者消融术前KPS评分为(78.23±11.54)分，术后3个月KPS评分为(85.13±10.22)分，手术前后比较差异有统计学意义(t=-2.282，P<0.05)。

2.3 术中及术后并发症情况 有12例(46.15%)术中及术后出现手术区域烧灼痛，16例(61.54%)术后出现低热(体温<38.5 ℃)，对症处理后自行缓解；5例(19.23%)术后少量咳血予以肌注凝血酶2.0 U，口服云南白药胶囊后缓解；3例(11.54%)出现气胸，2例少量气胸给予吸氧自行缓解，1例中等量气胸给予胸腔闭式引流，1周后复查胸部X线片显示气胸消失予以拔管；无感染、血胸、支气管胸膜瘘、空气栓塞等手术相关严重并发症。

2.4 典型病例 患者男，72岁，胸闷不适来院就诊，入院CT发现右肺下叶巨大肿块，考虑肺癌。完善术前检查后行CT引导下经皮穿刺肺肿物活检术，病理证实为低分化鳞癌。患者术前心肺评估为无法耐受外科手术要求的全身麻醉，经与患者和家属充分沟通，患者自愿选择局麻下CT引导下微波消融术，术后即刻复查增强CT显示病灶大部分消融坏死(图1)。

图1 CT引导下经皮穿刺微波消融治疗老年人巨块型肺癌典型病例(男性，72岁)

3 讨 论

3.1 主要治疗手段 肺癌是我国最常见的恶性肿瘤之一，临床上主要治疗方法包括手术切除、放疗、化疗、介入、中医、生物免疫、基因靶向等[13-15]。目前，手术切除仍是肺癌的首选治疗手段，但大部分肺癌患者就诊时就失去外科手术治疗的机会。老年巨块型肺癌患者由于年龄大、自身体质弱、耐受性差、常合并基础疾病，往往难以耐受常规的外科手术麻醉、手术创伤及常规的放、化疗的毒副作用。生物免疫、基因治疗起效慢，对患者基础情况要求高，然而这部分患者瘤体负荷大，生存质量差，病程进展快，临床上针对这部分患者迫切需要寻找一种患者能够耐受、微创、能快速灭活肿瘤减轻瘤体负荷、不良反应少的治疗手段，从而为进一步的综合治疗争取时间和提供条件。局部热消融治疗具有绿色、微创、毒副作用小、适应证广、可反复进行、治疗费用低等优点，在临床上影像导引下经皮穿刺热消融术已经广泛应用于各种实体良恶性肿瘤的综合治疗。

3.2 局部热消融主要治疗方法的比较 用于治疗肺癌的主要热消融技术有射频消融和微波消融。两种技术是分别通过中高频射频波和高频电磁场，作用于周围组织细胞的离子或介电极性分子进行震荡，产生热量，从而使肿瘤组织内细胞温度升高超过60 ℃而使其发生不可逆坏死，同时固化肿瘤血管，阻断肿瘤血供、防止肿瘤转移[16-17]。笔者认为，肺部肿瘤微波消融较射频有以下几个方面的优势：(1)微波加热速度快、效能高，可以单次消融更大直径的病灶；(2)肺组织含气成分多，组织阻抗大，针对这种组织微波消融的效能优于射频消融；(3)微波肺部肿物消融靶区的热场温度较射频消融更均匀，毗邻大血管的病灶消融受“热沉效应”影响较射频小；(4)水冷循环微波刀有特氟龙涂层，可以避免组织碳化而引起加热效能降低；(5)心、肺脏器解剖位置毗邻，对于安装起搏器的肺癌患者射频消融属于禁忌证，而微波消融则是安全的。

3.3 疗效分析 吴坚文等[18]报道，单纯化疗治疗老年性肺癌的总体有效率为33.3%。姚勤红等[19]报道单纯放疗治疗老年性肺癌总有效率为67.09%，放化疗结合治疗老年性肺癌总有效率为90.32%，且均报道了与治疗相关影响患者生存质量的毒副反应。本组病例将绿色、无毒副反应的微波消融术用于老年人巨块型肺癌的治疗，短时间内快速灭活肿瘤，提高了患者的生存质量，为其他治疗争取了时间，取得了总体有效率为92.3%的较好临床疗效。

笔者认为，以下几点在老年人巨块型肺癌微波治疗中有助于提高消融效率，避免严重并发症：(1)术前对患者行多排增强CT检查，三维重建病灶图像，精确显示瘤内、瘤外血管，选择合适的消融路径，避免损伤重要血管结构，采用肿瘤个体化的消融策略，制定周密的消融计划，根据术中患者情况调整消融次序，进而安全有效地提高消融效果；(2)针对8 cm以上的巨块型病灶，采用分次分区域双刀组合消融的策略，由近及远分次消融，根据患者耐受情况，适时调整消融参数，本研究是以55～65 W低功率持续5 min消融一个靶区，调整微波刀的位置，治疗靶区与靶区之间略重叠，次序消融，既可大范围消融病灶，又可以避免肿瘤组织内局部温度过高所致的不良反应及后期病灶内空洞形成；(3)尽量选取肿瘤最大径平面为消融靶区平面，先消融肿瘤近侧边缘靶区，调整微波刀的位置时，退刀至肿瘤边缘，改变微波刀消融穿刺路径角度呈扇形依次消融靶区，可有效防止气胸、咳血等并发症发生；(4)巨大肿瘤消融后，术后前3 d加大输液液体量、碱化尿液，可以避免大量坏死物吸收所致的急性肾损害；(5)对于肺部肿瘤，CT有其独特而其他影像设备所不具备的优势，采用空间分辨率高、速度快的多排CT引导、监测消融术，术中间断扫描观察病灶及毗邻结构，可清晰显示肿瘤消融边界的晕征，最大限度消融病灶的同时避免损伤毗邻重要结构，提高了治疗的准确性及安全性[20]。

综上所述，CT引导下经皮穿刺微波消融术治疗老年巨块型肺癌是一种安全、微创的姑息性介入治疗方法，减瘤效果显著，为进一步的综合治疗争取时间和提供了条件。本研究随访时间较短，其远期疗效和对患者生存期的影响还有待进一步的研究。