肠系膜淋巴结炎误诊为急性阑尾炎的临床分析

陈晓春　李艳茹　齐红梅

【摘要】 目的 探讨肠系膜淋巴结炎误诊为急性阑尾炎的原因。方法 对7580例腹部疼痛以急性阑尾炎收治患儿的临床资料进行分析。结果 7580例患儿均以右下腹痛为主要症状， 入院后行阑尾炎常规辅助检查， 血白细胞计数可增加， 偶见淋巴细胞、单核细胞比例增加， B超示阑尾增大或扭转， 周围有暗区7560例， 肠系膜淋巴肿大20例。麦氏切口入腹， 7560例阑尾轻度充血， 20例无明显异常， 肠系膜淋巴结均肿大， 术后抗感染对症治疗痊愈。结论 肠系膜淋巴结炎和急性阑尾炎是儿童期最常见且最易混淆的疾病， 临床表现及其相似， 误诊率极大， 临床医生要在问诊、体格检查及辅助检查上认真分析两者之间的区别， 若得不到及时正确的诊断， 将会导致治疗的延误， 给患儿带来不必要的痛苦， 甚至危及患儿生命。因此， 对于两者的鉴别诊断十分重要， 需要引起临床医师的注意， 避免误诊发生。

【关键词】 急性阑尾炎;肠系膜淋巴结炎;误诊;鉴别诊断

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2019.24.022

肠系膜淋巴结炎是儿科常见急腹症之一， 肠系膜淋巴结炎的症状、体征与急性阑尾炎很相似， 易误诊为急性阑尾炎。两种疾病都会出现腹痛、发热与胃肠道症状等， 然而小儿语言能力相对较差， 增加了准确诊断疾病的难度， 因为肠系膜淋巴结与急性阑尾炎的治疗方法存在着较大的差异， 所以若疾病不能够得到明确的诊断， 医生则难以为患儿的治疗选择合适的方案， 从而耽误最佳治疗时机， 对患儿的生命健康造成严重的危害， 同时也导致住院时间与治疗费用的明显增加， 使患儿家庭的经济负担进一步加重。本院1993～2018年共收治腹部疼痛患儿7580例， 其中肠系膜淋巴结炎20例， 误诊为急性阑尾炎而行阑尾切除术， 误诊率0.26%。现报告如下。

1 临床资料

1. 1 一般资料 选取本院1993～2018年收治的腹部疼痛以急性阑尾炎收入院的患儿7580例， 其中男3800例， 女

3780例;其中肠系膜淋巴结炎20例， 年龄0～15岁。

1. 2 临床表现 右下腹疼痛， 压痛、反跳痛， 并进行性加重， 可伴胃肠道症状， 肠系膜淋巴结表现出程度不一的肿大。

1. 3 确诊及预后 7580例患儿均以右下腹痛为主要症状， 入院后行阑尾炎常规辅助检查， 血白细胞计数可增加， 偶见淋巴细胞、单核细胞比例增加， B超示阑尾增大或扭转， 周围有暗区7560例， 肠系膜淋巴肿大20例。麦氏切口入腹， 7560例阑尾轻度充血， 20例无明显异常， 肠系膜淋巴结均肿大， 术后抗感染对症治疗痊愈。

2 讨论

2. 1 病因 肠系膜淋巴结炎是儿科常见的急腹症， 好发于<15岁的儿童， 患儿多合并上呼吸道感染， 患儿通常表现为先发热后腹痛， 其腹痛症状通常较轻， 不会出现固定的压痛点， 病痛点会随着体位的改变相应发生改变， 患儿一般不会出现腹肌紧张， 腹痛可在短时间内消失或者减轻。急性阑尾炎是由于阑尾细长的管道发生梗阻引起管腔内分泌物积存导致黏膜受损引起感染所致， 典型急性阑尾炎初期主要表现为脐周或中上腹疼痛， 数小时后转移至右下腹并固定， 由于早期为内脏神经反射性疼痛， 范围较为弥散， 通常不能确切定位， 这一点与肠系膜淋巴结炎相似， 后期当炎症波及至壁腹膜与浆膜层后， 疼痛点则会固定在右下腹， 脐周与中上腹疼痛逐渐减轻并消失。

2. 2 误诊原因 急性阑尾炎是最常见的急腹症， 临床表现为持续伴阵发性加剧的右下腹痛， 恶心呕吐， 多数患儿白细胞和嗜中性粒细胞计数增高。而右下腹阑尾区（麦氏点）压痛则是本病重要的一个體征。临床医生缺乏肠系膜淋巴结炎的认识， 容易仅根据患儿出现的临床症状以及体征就直接判断为阑尾炎疾病， 且医生在诊断过程中不够仔细， 肠系膜淋巴结的压痛点会随着肠管在腹腔内位置的变化而随之发生变化[1]， 急性阑尾炎的压痛点基本不会发生变化， 压痛点存在着一定的差异。同时查体时由于小儿年龄较小， 疼痛使其哭闹不止， 而干扰检查顺利进行， 导致医生难以确定腹痛详细部位， 对于固定压痛点、肌肉紧张情况等无法做出明确的诊断以及小儿不能够清楚详细表达自我感觉， 通常是其家长提供病史， 而家长对于发热、腹痛等发生的先后顺序无法确切说明等。

2. 3 鉴别诊断

2. 3. 1 病史采集 ①腹痛与发热：先腹痛后发热， 多为急性阑尾炎;反之， 为急性肠系膜淋巴结炎。②腹痛的性质：阑尾炎为转移性右下腹部疼痛， 自觉疼痛由胃部后转移至右下腹部或由脐周转移至右下腹部， 进行性加重， 压痛、反跳痛、肌紧张、腹膜刺激征等[2];肠系膜淋巴结炎前期有上呼吸道感染的症状， 腹痛部位不固定， 无进行性加重， 可间有缓解期， 腹膜刺激征不明显。③发热：急性阑尾炎患儿发热>38.5℃;而肠系膜淋巴结炎患儿发热≤38.5℃。

2. 3. 2 查体 阑尾炎触诊麦氏点压痛明显， 肛诊疼痛无改变。肠系膜淋巴结炎不会出现固定的压痛点。

2. 3. 3 辅助检查 ①超声示：阑尾炎检查可见阑尾增大或扭转， 周围有暗区;肠系膜淋巴结炎可见肠系膜淋巴肿大。②嗜中性白细胞计数：白细胞计数>12×109/L， 可达20×

109/L， 中性粒细胞>85%;肠系膜淋巴结炎患儿白细胞计数多正常或轻度升高。

2. 3. 4 治疗 急性阑尾炎宜手术切除治疗， 急性肠系膜淋巴结炎宜一般内科治疗[3]。临床上对小儿进行检查时考虑到可能会出现不配合的情况[4-7]， 所以可运用对比法确定压痛与肌紧张法来展开检查， 具体步骤为：医生双手交替对小儿的左右下腹进行触压， 压痛部位的判断时主要观察小儿哭闹的严重程度， 同时判断小儿紧张程度时可根据手感与按压的深度， 医生双手对左右下腹进行按压的时候， 如果按压一侧的时候患儿做出抵抗反应则可以说明这一侧为压痛部位， 最后， 一只手对压痛部位进行重压， 另一只手对其他部位进行按压， 借助抵抗压痛处的手[8-10]， 可以更加清楚小儿的压痛部位， 并了解压痛的范围。在病史采集时对于不能确定腹痛与发热先后的情况下， 医生要重视腹部体征、体温间的辨证关系， 若腹肌紧张、体温<38.5℃诊断为阑尾穿孔;体温<38.5℃， 有局限性右下腹压痛可诊断为急性阑尾炎;若患儿无腹肌紧张， 观察期间体征、症状等明显减轻可诊断为急性肠系膜淋巴结炎。同时结合临床血象检查、超声检查等进行综合判断， 通常肠系膜淋巴结炎无白细胞计数增高， 但若患儿合并上呼吸道细菌感染可出现血象明显升高的情况， 不能单凭血象升高进行判断， 应当同时结合超声检查结果进行判断。若患儿腹部有明显压痛且血象和体温均偏高以及存在腹肌紧张难以确定时可采用腹腔穿刺， 进行进一步检查， 若无脓细胞则考虑为急性肠系膜淋巴结炎， 反之为急性阑尾炎。

综上所述， 肠系膜淋巴结炎和急性阑尾炎是儿童期最常见且最易混淆的疾病， 二者临床表现极其相似， 误诊率极大， 临床医生要在问诊、体格检查及辅助检查上认真分析两者之间的区别， 若得不到及时正确的诊断， 将会导致治疗的延误， 给患儿带来不必要的痛苦， 甚至危及患儿生命。因此， 对于两者的鉴别诊断十分重要， 需要引起临床医师的注意， 避免误诊发生。

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