亚临床甲状腺功能减退患者TSH与B型尿钠肽原水平的相关性研究
——以天水市秦州区人民医院病案为例

邢 渊，李琴琴，王 晶

(甘肃省天水市秦州区 人民医院，甘肃 天水 741000)

通过治疗老年性慢性疾病发现，亚临床甲减和冠心病、糖尿病、高血压病、缺血性脑血管病、代谢综合征、产科妊娠等多种疾病有关，特别对心脑血管病的影响最为明显.有学者调查发现，临床亚甲减在成年人群体中发生率为7%～20%[1].分析本院心内科住院的拟诊断“心脏神经官能症”的患者，检测患者的甲状腺功能水平，发现亚临床甲减患者B型尿钠肽原和甲状腺功能正常者之间有明显差异，但并没有发现促甲状腺激素水平TSH与B型尿钠肽原水平之间的相关性，因此本研究的发现对临床治疗有指导意义.

1 资料与方法

1.1 病例与诊断方法

选择本院心内科2018年3月至2018年7月住院并拟诊断为“心血管神经官能症”患者96例.主要诊断依据：①经过心血管系统方面的系统检查，没有器质性心脏改变和全身性疾病的心脏病改变，并有心悸、胸闷等自觉症状；②有神经官能症和植物神经失调的表现，如心烦、焦虑、易紧张、情绪低落、抑郁、多汗、偶尔头晕、乏力、失眠、心烦意乱等.对住院患者进行甲状腺功能检测，甲状腺功能正常者59例，其中男30例、女29例，平均年龄(62.07±9.42)岁，将其作为对照组；亚临床甲减患者27例，其中男4例、女23例，平均年龄(62.46±8.53)岁，将其作为观察组.亚临床甲减诊断标准采用2007年中华医学会内分泌分会《中国甲状腺疾病诊断指南》规定的标准，即血清促甲状腺素水平TSH升高，FT3，FT4正常且无明显甲减症状和体征.

1.2 排除标准

纳入标准的研究对象均为来本院的初诊患者，未经过甲状腺类药物的治疗，同时排除某些特殊原因引起的血清TSH 浓度增高，如①抗体的干扰：当患者体内存在抗TSH的自身抗体时，可以引起血清TSH的假性增高；②低T3综合征的恢复期：血清TSH可以出现明显增高，可能为机体反应性的增高；③肾功能不全：部分严重肾病患者也可能出现TSH增高的现象，可能与肾功能不全时TSH水平清除下降有关；④生理性TSH增高：在寒冷环境刺激以及危重病患者的恢复期，可出现短暂的血清TSH升高等条件者，排除明确亚甲炎等引起的甲状腺功能存在异常的患者[2].

1.3 诊断标准

正常组血清TSH浓度在0.55 um/L

1.4 观察指标和分组标准

对住院患者交代注意事项后，在入院后第二天，空腹情况下分管抽取上臂静脉血，置入无菌试管中备用检验.检验设备应用西门子全自动生化分析仪进行常规检测指标血常规、生化、心肌酶等的检测；免疫项目应用西门子ADVIA Centaur XP仪，配套进口试剂“免疫分析指控物”(批准号：YZB/USA 7770-2014)，进行免疫荧光甲状腺功能检查测定.指标有：血清游离三碘甲状腺原氨酸(FT3)、游离甲状腺素(FT4)、三碘甲状腺原氨酸(T3)、甲状腺素(T4)、促甲状腺激素(TSH)水平和NT-proBNP水平的检测，将对照组和观察组血清生化指标数值，甲状腺素水平数值，进行列表统计.

1.5 统计学方法

2 结果

2.1 一般情况比较

根据患者年龄、性别和入院后进行检测的部分生化指标，如肝功、心肌酶谱水平，按照甲状腺功能FT3，FT4，T3，T4，TSH水平数值均正常者分为一组，即0.550.05)；在心肌酶谱检验中，肌酸激酶-同工酶(CK-CM)，乳酸脱氢酶(LDH)，a羟基丁酸脱氢酶(a-HBDH)表现出了差异性(P<0.01)，如表1.

2.2 不同甲状腺功能表现的B型尿钠肽原水平比较

按照甲状腺功能正常和亚临床甲状腺功能减退分组，敏感的甲状腺功能水平检验指标即游离FT3和T3、T4水平之间无显著性差异(P>0.05)；游离甲状腺素水平(FT4)之间比较有显著性差异(P<0.01).说明游离甲状腺素的早期敏感性改变；血清B型尿钠肽原水平之间进行比较，有显著性差异(P<0.05)，具体见表2.

2.3 不同TSH水平与甲状腺水平相关性比较

对观察组和对照组相关性分析发现，甲状腺功能正常组的促甲状腺素水平(TSH)和FT3、FT4、T3、T4，血清前体-B型利钠肽原水平(proBNP)之间激素水平无明显相关性(相关系数分别为γ=0.135，-0.196，0.078，0.22，P>0.05).亚临床甲状腺功能减退患者组促甲状腺素水平(TSH)，游离三碘甲状腺原氨酸(FT3)，游离甲状腺素(FT4)，三碘甲状腺原氨酸(T3)有显著性相关(P<0.01).TSH与血清B型尿钠肽原统计未发现显著相关性(γ=0.979，P>0.01)，见表3.

表1 患者一般情况比较

表2 不同甲状腺功能表现的B型尿钠肽原水平比较

表3 不同TSH水平与甲状腺水平和proBNP相关性比较

3 讨论

随着年龄的增大，老年人甲状腺激素合成下降约为年轻人的50%.故老年甲状腺功能减退症发生率高，症状隐蔽，不典型，容易误诊漏诊[3].在实际工作中把亚临床甲减症定义为TSH>4.78 mU/L，而FT4水平正常，况且亚临床甲减本身也是心脏功能不全、动脉粥样硬化、高密度脂蛋白血症和某些神经心理疾病的危险因素，容易和其他疾病合并在一起而发病，如慢性心功能不全等患者往往被忽视甲减的存在，治疗和维护心功能后，心功能状态不能改善，并且反复发病，反复住院，易造成患者心理与经济上的沉重负担.本研究发现，通过亚临床加减TSH和NT-proBNP水平，反应出亚临床加减和甲状腺功能正常组比较，在血脂、心肌酶方面存在差异，与曾报道的观点一致[4].亚临床甲减反应出甲状腺激素水平的变化和心功能指标B型尿钠肽原也出现相应变化，说明心脏内分泌和甲状腺内分泌之间存在着潜在的关系，是共同调节机体功能活动的指标，医务工作者在临床工作中不能忽视微小的调节.这种调节对机体的机能活动起着非常重要的作用.不论是正常组还是观察组，TSH水平的轻微变化并没有和心功能指标B型尿钠肽原水平的变化出现相关性改变，亚临床组的TSH与游离FT3、FT4及T3呈负相关.甲状腺功能低下，影响心肌细胞代谢.甲状腺激素不足可以导致心肌许多酶活性受抑制，特别在甲减时心肌肌浆网功能和肌浆球蛋白三磷腺苷活性降低，导致心肌变力变速作用减弱.心肌对儿茶酚胺敏感性降低或心肌儿茶酚胺受体减少，导致心肌发生非特异性心肌病变.姚晓璐等[5]研究发现，亚临床甲减患者心交感神经兴奋性降低或迷走神经受损，副交感神经系统功能低下，心率变慢.亚临床甲减甲状腺激素缺少，可引起可逆的血脂代谢异常，如高胆固醇血症.高胆固醇血症可使内皮功能紊乱.内皮细胞分泌的一些细胞因子如内皮素-1，血栓A2等明显升高[6]，能上调交感神经活性，并通过中枢及外周途径使迷走神经下降.亚临床甲减对肺功能影响表现为肺活量下降，出现机体慢性缺氧，缺氧耐受性和氧摄入量降低等，虽对心肺功能的影响较轻微，但这种差异可能会产生严重的临床损害[7].研究表明，下丘脑—垂体—甲状腺轴参与了内分泌激素的调节，但本研究没有发现亚临床甲状腺功能减退时，TSH轴线调节对心脏内分泌指标的相关影响，也没有发现心衰功能检测指标前体—尿钠肽和TSH的正相关性改变.在临床治疗中，如何更好地促进代谢，应用小剂量左旋甲状腺素片来改善心肌细胞代谢，利于心功能不全的心功能恢复，还有待进一步研究.