医护一体化模式在小儿发育性髋关节脱位术后疼痛管理中的应用

岳一婷，郭锦丽

(1. 山西医科大学汾阳学院， 山西 汾阳, 032200;2. 山西医科大学第二医院 护理部, 山西 太原, 030001)

小儿发育性髋关节脱位(DDH)是一种股骨头在关节囊内丧失其与髋臼的正常关系，导致髋关节发育畸形，并伴有功能障碍的骨骼系统疾病[1-2]。目前对于行走期DDH患儿(月龄>18个月)，手术治疗是最主要的治疗方式[3]。因手术切口大、术后截骨矫形、术后支具制动等因素，患儿往往疼痛剧烈，若不及时采取有效的措施，将会对患儿身心健康造成不可逆的伤害。因此，完整和标准化的术后疼痛管理是促进功能恢复和提高生活质量的关键[4-5]。医护一体化模式是以患者为中心，由医生和护士组成专业小组，为患者提供全方位的医疗服务[6]。本研究将此模式应用于小儿DDH术后疼痛管理中，效果良好，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2017年7月—2018年7月医院收治的64例患儿为研究对象，年龄1.5～6.0岁，体质量9.70～23.60 kg。纳入标准：①X线表现为髋关节完全脱位，行单侧髂腰肌内收肌松解+Salter骨盆截骨+髋关节切开复位+髂骨截骨+股骨旋转截骨矫形+半髋人字石膏外固定术。③患儿主要照顾者能够使用微信或其他网络交流工具。排除标准：①合并神经、精神系统功能异常；②患儿主要照顾者沟通能力障碍；⑤患儿表达能力严重异常或被医生认为不宜参加临床研究。此外，选取每位患儿的主要照顾者1名参与研究和调查。排除中途失访的2例，最终纳入患儿62例和患者照顾者62例。

根据患儿入院先后顺序进行编号，采用随机数字表法分为观察组和对照组，各31例。观察组男14例，女17例，平均年龄(2.10±1.02)岁；对照组男13例，女18例，平均年龄(2.20±0.42) 岁。2组患儿一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)。本研究经医院伦理委员会批准，患儿监护人签署知情同意书。

1.2 方法

2组均统一术中麻醉方案，采用静吸复合麻醉+局部浸润麻醉。术后返回病房，遵医嘱给予非甾体抗炎药。护理人员严格给药流程，加强药物不良反应的观察。对照组采用常规护理干预，观察组在对照组的基础上实施基于医护一体化模式的疼痛管理。

1.2.1 建立疼痛管理小组： 疼痛管理小组由2名小儿骨科医师和3名高年资护理人员组成，定期(1次/周)组织疼痛管理学习和培训，学习形式包括查阅文献、资料收集、临床总结、小组讨论。结合患儿个体情况拟定镇痛护理方案。组内成员积极与患儿照顾者沟通交流，消除患儿照顾者对治疗和护理操作的疑惑。

1.2.2 降低患儿的恐惧程度： ①环境的改变：为患儿营造轻松的氛围，可以提供书籍、玩具等患儿感兴趣的娱乐工具。②医护态度的改变：从患儿入院开始，医护人员主动亲近患儿，态度亲切，语气平和，消除患儿心理恐惧。

1.2.3 知识宣教和疼痛评估： 护理人员需要加强与患儿照顾者的沟通，提高患儿照顾者对术后疼痛管理的认知。①向患儿照顾者进行疼痛知识的宣教，包括疼痛的发生机制、可能造成的危害、减轻疼痛的方法、镇痛药物的使用及注意事项、药效及不良反应的观察。②发放疼痛知识宣教手册，以图片的形式简单直观地展现知识要点，指导患儿照顾者掌握正确的疼痛评估方法。③指导患儿照顾者掌握镇痛药物的使用方法和技巧。术后由组内护士使用东安大略儿童医院疼痛评分量表(CHEOPS)对患儿进行疼痛评分并记录。考虑到患儿不能清楚地表达疼痛感，必要时需要患儿照顾者配合进行状态和感觉的描述，但主要以护理人员的观察为主。

1.2.4 团队质量控制： 疼痛管理小组要做好质量控制，定期以小组形式进行查房，对在镇痛管理过程中出现的问题及时讨论解决，确保每位患儿有效镇痛。团队每周确定1个主题进行理论学习和相应案例的讨论，提高疼痛管理质量。

1.3 观察指标

1.3.1 疼痛评分： 分别于术后回病房即刻、1 h、3 h、6 h、12 h、24 h，由疼痛管理小组内经过培训的专职测评人员采用CHEOPS对患儿的疼痛进行评分。CHEOPS量表通过患儿的行为反应，从哭闹情况、面部表情、语言、体位、腿部活动、伤口触摸程度来判断有无疼痛，分值5～13分，总分<6分则表示没有疼痛，得分越高，疼痛程度愈严重[7]。

1.3.2 照顾者负性情绪： 分别于患儿入院时、术后24 h和术后7 d，运用焦虑自评量表(SAS)评估患儿照顾者焦虑情绪[8]，包括20个评分项，每项1～4分，各项得分相加为总得分，乘以1.25取整数部分则为标准分，以百分制计算，焦虑总分<50分为正常，50～60分为轻度，61～70分为中度，>70分为重度焦虑，得分越高则症状越严重。

1.3.3 照顾者疼痛相关知识知晓情况： 由医院自主命题设计调查问卷，共20个题目，每题答对记1分，答错记0分，总计20分，得分≥16分为知晓，知晓率=知晓人数/总人数×100.00%。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 2组患儿疼痛评分比较

重复测量方差分析显示，不同时间点2组患儿CHEOPS评分差异有统计学意义(P<0.01)。时间和组别交互作用差异无统计学意义(P>0.05)。术后不同时间点2组患儿镇痛效果明显，但组间差异无统计学意义(P>0.05)。

表1 2组患儿不同时间点CHEOPS镇痛评分 分

2.2 2组患儿照顾者负性情绪比较

入院时2组患儿照顾者SAS评分差异无统计学意义(P>0.05)。术后24 h和术后7 d时，观察组患儿照顾者SAS评分低于对照组，差异有统计学意义(P<0.01)，见表2。

表2 2组患儿照顾者SAS评分比较 分

2.3 2组患儿照顾者疼痛相关知识知晓情况

干预前，2组患儿照顾者疼痛相关知识知晓率差异无统计学意义(P>0.05)。干预后，2组患儿照顾者疼痛相关知识知晓率均上升，观察组患儿照顾者疼痛相关知识的知晓率高于对照组患儿照顾者，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 2组患儿照顾者疼痛相关知识知晓情况[n(%)]

3 讨论

随着医护关系的改变，护理模式也发生了相应的改变，新型的医护一体化护理模式也应运而生，它是一种多学科、多层次的护理模式。美国医院管理协会指出医护一体化是医护之间一种可靠的多学科合作关系，以患者为中心，为患者提供全方位、多层次的服务模式，以提高患者及其家属的满意度为最终目标[9-10]。医护双方能认可并接受各自行为和责任范围，能保护双方的利益和有共同实现的目标，医护有分工有合作，不断进行信息交换、补充和促进，有利于构建良好的医护患关系[11-12]。

小儿DDH 术后常伴有剧烈的疼痛，因此疼痛管理对确保治疗效果、改善预后具有积极意义。本研究中，科室成立疼痛管理小组，进行专业培训。患儿入院后，通过环境改变、医护态度改变来降低其恐惧程度。对患儿照顾者进行知识宣教，护士加强与患儿及其照顾者的沟通和交流，提高照顾者对疼痛的认知[13]。团队每周确定1个主题并进行理论学习和相应案例的讨论，提高术后疼痛管理的质量[14]。术后准确协助患儿家属使用镇痛药物，严格病房巡视制度，发现不适及时与医生联系，将患儿反应和药物疗效及时反馈给医生，以便及时准确地调整镇痛方案[15]。每日医护共同查房，共同为患儿制定疼痛管理方案。结果显示，术后不同时间点2组患儿镇痛效果明显，但组间差异无统计学意义(P>0.05)。但实施干预后，观察组患儿照顾者SAS评分低于对照组，疼痛相关知识的知晓率高于对照组 (P<0.01)，提示医护一体化疼痛管理有利于减轻小儿DDH术后疼痛程度和患儿家属的焦虑程度，提高家属对疼痛管理的认知，值得临床借鉴。