T大颗粒淋巴细胞白血病伴纯红细胞再生障碍性贫血的误诊病例1例

石紫微，宋奎

1.吉首大学医学院，湖南 吉首 416000；2.吉首大学第一附属医院血液科，湖南 吉首 416000

1 病例资料

患者，女，56岁，2017年2月20日因活动后胸闷、心悸伴乏力半年余住入我院心血管内科，入院后查血常规：WBC 6.38×109/L；Hb 36 g/L；MCV 127.3 fL；MCHC 321 g/L；PLT 333×109/L。Coombs试验：阴性；铁代谢示：铁，44.9 umol/L；铁饱和度，85.52%、总铁结合力：52.5 ummol/L，铁蛋白，348.5 ng/mL。肝肾功能未见异常。诊断考虑：“贫血查因：MDS？免疫相关性？”遂予铁剂及对症支持治疗后症状好转出院。患者出院后2周感症状无缓解于2017年3月16日来我院我科门诊求治，血常规示：WBC 6.98×109/L；N 20.1%；L 75.6%；Hb 32 g/L；PLT 405×109/L。遂收住我科。查体：T：36.5 ℃，P：82次/分，R：20次/分，Bp：110/68 mmHg。重度贫血貌，巩膜无黄染，颈部及右侧腹股沟可扪及数枚绿豆大小淋巴结。胸骨无压痛，双肺无啰音。心界扩大，心率82次/分，律齐，无杂音。肝脾肋下未扪及。双下肢轻度水肿。入院完善相关检查，彩超提示多枚颌下淋巴结、颈部淋巴结、腋窝淋巴结、腹股沟淋巴结肿大，边界清晰。骨髓细胞形态学示：符合慢性淋巴细胞增殖性疾病，红系增生减低比例占2%，以中晚幼红细胞为主。流式细胞学分析提示可见成熟T淋巴细胞占有核细胞总数约57.1%，且伴免疫表型：CD3+，CD2+，CD5部分缺失表达，CD7部分缺失表达，CD8+，CD4:CD8=0.13。染色体回报：核型：46[XX]。TCR重排示检测到单克隆重排。故诊断考虑T-LGL伴PRCA。2017年4月7日予环孢素胶囊（75 mg, PO,Bid）；4月12日加用十一酸睾酮软胶囊（40 mg, PO,Bid）；醋酸泼尼松片（50 mg, PO, Qd）治疗，并逐渐减停激素及雄激素，追踪至2019年5月18日，复查血常规：WBC 6.23×109/L；N 43.5%；L 50.1%；Hb 127 g/L；PLT 141×109/L，环孢素已减量至75 mg poBid，仍在持续随访中。见图1。

2 讨论

图1 细胞图

大颗粒淋巴细胞克隆性疾病较罕见，占所有小淋巴细胞白血病病例的3%，约为外周T细胞淋巴瘤的2%-5%，年龄大于60岁是诊断和严重并发症的存在是独立的危险因素[1,2]。PRCA的发病目前考虑与基因缺陷、免疫介导、病毒感染等因素有关，其中CD8+细胞毒T细胞的克隆性增殖是PRCA发生的基础。在国内，T-LGLL合并PRCA已超过胸腺瘤成为PRCA最常见的合并症，但T-LGLL合并PRCA发病机理目前尚不清楚[3]。本病呈隐匿起病，进展缓慢，多达一半的患者可能不需要治疗，只需要定期随访。当出现以下情况时，可考虑开始治疗：①严重的中性粒细胞减少；②中度中性粒细胞减少症伴有反复感染的症状；③有症状或输血依赖性贫血；④需要治疗的自身免疫性疾病。常用药物包括环磷酰胺（CTX）±糖皮质激素、环孢素、甲氨蝶呤、大剂量丙球等。通常T-LGLL合并PRCA对免疫抑制剂的治疗反应较好，周康[4]等报道了此类患者用环孢素联合糖皮质激素的疗效，11可评价病例中10例获得治疗反应（7例完全缓解），但需较长时间免疫抑制治疗以维持疗效。我们对该患者亦采用了免疫抑制剂方案，目前治疗反应良好，药物逐渐减量，耐受性好。

3 误诊分析

患者初诊因活动后心悸、乏力来我院心内科就诊，血常规提示重度贫血，首诊考虑：贫血查因：MDS？免疫相关性？予补铁后症状未见改善，再次复诊后行骨髓及外周血TCR重排检查后确诊为少见疾病“T-LGLL合并PRCA”。其误诊原因可能为以下两点：①该病起病隐匿，进展缓慢，症状缺乏临床特异性；②该病较罕见，在未行骨髓穿刺的情况下，易将该病误诊为相对较常见的MDS；③绝大多数医师对该病的认识不够；综合以上因素，导致患者初诊时出现误诊。由此可见，作为一名临床医师应加强对罕见病的学习，尽可能地降低误诊，漏诊率。