缺血性心肌病患者冠状动脉病变特点及预后影响因素分析

罗楚漩 应乐倩 余豪 杨栋 张邢炜

缺血性心肌病（ischemic cardiomyopathy，ICM）是由冠状动脉粥样硬化引起长期心肌缺血，可导致心肌弥漫性纤维化，表现为扩张型心肌病，伴收缩或舒张功能失常，或两者兼有，但不能用冠状动脉病变程度和缺血来解释的临床综合征[1-2]，是导致患者发生心力衰竭的最重要原因[3]。ICM患者伴收缩性心力衰竭者的5年病死率为50%~84%，预后较差[4-5]。近年来，因经皮冠状动脉造影（coronary angiography，CAG）的普及，关于 ICM 患者合并冠状动脉病变的文献报道不断增多[6]，但以个案报道为主，缺少大样本量的临床研究。SYNTAXⅡ评分对主要不良心脑血管事件（main adverse cardiovascular and cerebrovascular events,MACCE）及对周围血管病（peripheral vascular disease,PVD）严重程度的评估具有指导意义[7-10]。本研究收集了76例ICM患者的临床资料，采用SYNTAXⅡ评分对ICM患者首次CAG结果进行分析，旨在探讨ICM患者冠状动脉病变特点及预后影响因素，现报道如下。

1 对象和方法

1.1 对象 选择2013年6月至2017年6月在杭州师范大学附属医院收治，经超声心动图（UCG）诊断为ICM并行CAG检查的患者76例为研究对象。纳入标准：明确冠状动脉粥样硬化多支病变；UCG示全心扩大，尤以左心室扩大最为显著，左心室舒张期末内径（left ventricular end-diastolic diameter，LVEDD）＞5.0cm（女性）和＞5.5cm（男性），左心室射血分数（left ventricular ejection fraction,LVEF）＜45%和（或）左心室缩短速率（fractional shortening，FS）＜25%；伴或不伴有充血性心力衰竭，心律失常，可发生栓塞和猝死等并发症。排除标准：其他特异性心肌病，包括心动过速性心肌病、先天性心脏病、围生期心肌病、酒精性心肌病等；肿瘤、结核、严重肝肾疾病等影响预期寿命的重大疾病等患者。本研究经杭州师范大学附属医院伦理委员会审批通过。

1.2 主要仪器 荷兰飞利浦高端便携式彩色超声系统（型号：CX50）、荷兰Philips全数字化血管造影系统（型号：Allura Xper FD 10）。

1.3 SYNTAXⅡ评分方法 SYNTAXⅡ评分包括8个变量——2个冠状动脉解剖因素和6个临床因素[11-12]。SYNTAXⅡ评分计算方法：统一使用在线的SYNTAXⅡ评分计算器（www.syntaxscore.com），避免人工测量误差。

1.4 检查与分组 使用同一类型血管造影仪，对任何病变采用2个或以上相互垂直的投照体位，取有狭窄部位，计算机定量测定狭窄程度，并参照美国心脏病学院/美国心脏病学会（ACC/AHA）有关冠状动脉病变形态的分型标准进行病变分型，初步明确冠状动脉病变情况。CAG为同一团队完成。经CAG检查，76例患者分为多支病变组45例，单支病变组31例。

1.5 观测指标 比较两组患者的性别、年龄、体重、饮酒史、吸烟史、PVD史等临床指标；评估两组的冠脉病变类型，具体指标：冠脉优势类型（左或右）、血管狭窄程度（50%～99%）、三分叉病变、双分叉病变、开口病变、严重扭曲、严重钙化、血栓、病变长度＞20mm、弥漫/小血管病变及SYNTAXⅡ分值（上述指标来源于SYNTAXⅡ评分体系）。

1.6 随访方法与随访终点 所有入选患者均门诊或电话随访 3～48（43.03±0.28）个月。随访终点：心源性死亡、非心源性死亡、心源性再住院（包括冠状动脉病变需要介入或手术干预住院、心力衰竭再入院、致死性心律失常再入院等）。

1.7 统计学处理 采用SPSS 20.0统计软件。正态分布的计量资料以表示，组间比较采用t检验；计数资料组间比较用χ2检验；采用二元logistic回归分析ICM多支冠状动脉病变的独立危险因素；采用Kaplan-Meier法绘制生存曲线并分析预后情况；采用Cox比例风险回归模型分析预后的影响因素。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者临床资料比较 见表1。

表1 两组患者临床资料比较[例（%）]

由表1可见，与单支病变组比较，多支病变组年龄更大，男性患者比例以及合并PVD比例均较高（均P＜0.05）；两组之间吸烟情况、饮酒情况、高血压等的比较差异均无统计学意义。进一步进行临床危险因素二元logistic回归分析，结果见表2。

表2 临床危险因素二元lo g i s t i c回归分析

由表2可见，男性、年龄及患PVD是ICM多支冠状动脉病变的独立危险因素（均P＜0.05）。

2.2 两组患者冠状动脉病变类型特点比较 见表3。

由表3可见，与单支病变组比较，多支病变组中右冠优势型、血管狭窄超过50%的发生率、三分叉病变发生率、双分叉病变发生率、开口病变发生率及SYNTAXⅡ分值均明显增高（均P＜0.05）。两组之间严重扭曲、严重钙化、病变长度＞20mm以及弥漫/小血管病变的发生率无统计学差异。

2.3 两组患者预后情况 单支病变组29例完成随访，多支病变组41例完成随访。随访中多支病变组有6例（14.63%）患者死亡，分别死于心力衰竭及脑血管意外，有2例因心肌梗死行经皮冠状动脉介入治疗（percutaneous coronary intervention，PCI），6 例在随访期间因心律失常再住院（4例置入心脏起搏器），3例在随访期间因心力衰竭再住院，合计MACCE发生率为41.46%；单支病变组有4例（13.79%）患者死亡，分别死于心力衰竭及心律失常，3例在随访期间因心律失常再住院，1例在随访期间因心力衰竭再住院，合计MACCE发生率为27.58%。

两组患者的生存曲线图，见图1。

图1 两组患者的生存曲线图

由图1可见，从患者确诊为ICM并行CAG检查后开始随访，2年时单支病变组和多支病变组生存率分别为92.4%、93.6%，3年时分别为79.0%、76.2%。

2.4 影响多支冠状动脉病变ICM患者预后影响因素分析

2.4.1 单因素Cox比例风险回归模型分析 根据SYNTAXⅡ评分模型，对45例ICM合并多支冠脉疾病患者的冠状动脉病变特点分析，选择冠脉优势类型（右）、血管狭窄程度（50%～99%）、三分叉病变、双分叉病变、开口病变、严重扭曲、病变长度＞20mm、严重钙化、弥漫/小血管病变、SYNTAXⅡ评分等10项可能的预后危险因素进行Cox比例风险回归模型分析，结果见表4。

由表4可见，血管不完全狭窄（50%～99%）和双分叉病变对预后的影响均有统计学意义（均P＜0.05）；其余8项对预后的影响未达到统计学意义。

2.4.2 多因素Cox比例风险回归模型 对上述2项可能影响预后的因素进行Cox比例风险回归模型多因素分析发现，双分叉病变是多支冠脉病变患者预后的独立预 测 因 子 （HR=31.540，95%CI：2.360～421.464，P＜0.05），双分叉病变发生率高，且对预后影响不良。

表3 两组患者冠状动脉病变类型比较（例）

3 讨论

相比特发性扩张型心肌病患者而言，合并冠状动脉病变的患者的治疗效果不理想[13]。通过对ICM患者早期临床数据分析，评估冠状动脉病变进展风险因素，进行适当干预，可以控制病情。本研究中对单支病变组和多支病变组临床特点进行分析，高龄、男性及患PVD是ICM患者有多支冠状动脉病变的独立危险因素（均P＜0.05）。由此可见，有冠心病高危因素的ICM患者更易发生多支冠脉病变。

2005 年，Sianos等[9]提出 SYNTAX 评分，SYNTAX评分对冠脉病变复杂程度的评价更加客观准确，包括血管狭窄、三叉病变、分叉病变、开口病变、钙化病变、扭曲病变等10项病变特征。2013年Farooq等[10]在Lancet上提出SYNTAXⅡ评分，SYNTAXⅡ评分较SYNTAX评分更符合临床个体化决策，该评分方法在ACEF（Age,CrCl,LVEF）模型的基础上将解剖、临床因素与SYNTAX评分结合，旨在帮助临床医生更恰当地选择复杂冠心病患者血运重建的方法。2014年，欧洲心肌血运重建指南中指出，SYNTAXⅡ评分可作为PCI和冠状动脉旁路移植术（coronary artery bypass graft，CABG）治疗后中远期发生MACCE（全因病死率、心肌梗死、卒中及未计划的再次血运重建再入院）的风险评估工具[12]。2016年，中国经皮冠状动脉介入治疗指南新增推荐SYNTAXⅡ评分用于PCI或CABG患者的危险评分[14]。

表4 影响多支冠状动脉病变I C M患者预后的单因素C ox比例风险回归模型分析

本研究对76例患者进行了跟踪随访，随访发现，多支病变组2年生存率93.6%，3年生存率76.2%。有6例（14.63%）患者随访期间死亡，分别死于心力衰竭及脑血管意外，11例（26.83%）随访期间再入院（包括冠脉病变需要介入或手术干预住院、心力衰竭再入院、严重心律失常再入院）。

本研究发现76例患者中，冠状动脉属于右优势类型患者的冠状动脉病变发生率较高，可能与右优势型患者其左主干及其分支血管较细，更易发生主要血管的狭窄；且双分叉病变是影响多支冠状动脉病变患者预后的独立危险因素，建议增加SYNTAXⅡ评分在预测右冠状动脉病变患者术后MACCE发生的临床应用。

同时，临床上对于SYNTAXⅡ评分值较高（＞32分）的多支血管病变的患者，建议行CABG治疗，尤其是存在双分叉病变的ICM患者，改善多处血管狭窄导致的急性全身症状。需要临床医生给予密切关注，结合患者身体状况，随时调整血运重建方式改善患者的预后。

综上所述，ICM导致心力衰竭的发生不是个案，是ICM患者的心肌功能异常继发冠状动脉病变，还是因冠状动脉病变继发心脏供氧不足导致的心脏扩大，其中的机制仍不清楚。

然而，本研究中还有至少两点局限性应当被提出：第一，本研究的研究对象由单一中心的小数量患者组成，因此存在高度特异性和同质性。如果能够增大样本量，并且是多中心的研究，则研究结果将会更有代表性。第二，本研究是一项回顾性分析，是否对ICM患者进行冠状动脉检查是根据临床医师的判断进行的，具有较强的主观性，并非随机分组。如果能够对全部ICM患者行CAG检查，则结论更具有代表性。因此，若将本研究结果应用到临床上仍有待于进一步的研究证实。