卵巢储备功能减退患者月经期取卵行IVF/ICSI-ET的可行性分析

金武敏 林佳 金聪聪 陈霞

卵巢储备功能减退（diminished ovarian reserve，DOR）是一种与年龄相关的卵巢退行性改变，是指女性卵巢内可募集的卵泡数量和质量下降，反映了女性的生育潜能，并伴随月经异常、排卵障碍、不孕、雌激素低下有关的生殖器官和全身系统的功能减退，在女性不孕症的病因中约占10%[1]。2014年美国疾病控制与预防中心全国辅助生殖技术数据显示，DOR女性占美国助孕人群的 30%左右[2]。伴随着基础雌二醇（estrodiol，E2）升高、卵子数量及质量的下降，无论短方案、微刺激或拮抗剂方案，DOR患者每周期可用胚胎数及临床妊娠率均比同龄人低。拮抗剂方案目前是国内外对DOR患者较常用的促排卵治疗方案，但即使使用拮抗剂方案的DOR患者也较其他患者更容易提早排卵，周期取消率高[3-4]。因此在DOR患者治疗中，缩短治疗时间、获得有效胚胎显得尤为重要。本研究拟通过比较DOR患者月经期取卵及拮抗剂方案治疗后取卵的获卵数、受精率、成熟率、优质胚胎数等指标，探讨月经期取卵的可行性，以期寻找DOR患者在体外受精/单精子卵胞浆内注射-胚胎移植术（in-vitro fertilization/intracytoplasmic sperm injection and embryo transfer，IVF/ICSI-ET）中更为灵活的取卵方案，为DOR患者的治疗提供新的思路。

1 资料和方法

1.1 一般资料 回顾性分析2014年6月至2017年6月在本院行IVF/ICSI治疗的44例DOR患者的临床资料。纳入标准：（1）年龄≥35岁；（2）基础卵泡刺激素（follicle stimulating hormone，FSH）≥10IU/L；（3）基础窦卵泡（antral follicles，AFC）≤5个。符合以上纳入标准3项中的2项即可。排除标准：（1）合并高泌乳素血症、甲状腺功能亢进或减退等内分泌疾病；（2）子宫内膜异位症≥Ⅲ度；（3）患有其它不适宜接受促排卵治疗的疾病,如心血管、肝、肾和造血系统等严重疾病或者精神系统疾病；（4）近3个月内使用生殖类激素；（5）男方重度少、弱、畸形精子症。符合上述排除标准中的任1条均排除。依据月经期优势卵泡进行分组，若月经第2～5天阴道超声提示优势卵泡直径≥14mm则纳入月经期组（18例），若无优势卵泡则纳入拮抗剂组（26例）。两组患者的年龄、不孕年限、体重指数（BMI）、基础 FSH、黄体生成素（luteinzing hormone，LH）、E2比较差异均无统计学意义（均P＞0.05），拮抗剂组AFC多于月经期组（P＜0.05），见表1。

表1 两组一般情况的比较

1.2 方法

1.2.1 月经期组 入组患者于月经期第2～5天阴道超声监测卵泡大小及FSH、LH、E2。若当日阴道超声提示优势卵泡直径≥14 mm，则当晚 21：00肌肉注射人绒毛膜促性腺激素（HCG，中国丽珠制药厂产品，批号：H44020672，5 000IU/支）5 000IU 诱发排卵，36h 后行取卵术。

1.2.2 拮抗剂组 入组患者均于月经第3天给予注射用重组人促卵泡激素（商品名：果纳芬，德国默克雪兰诺公司，批号：S20080030，75IU/支）或注射用尿促卵泡素（商品名：丽申宝，中国丽珠制药厂，批号：H20052130，75IU/支）200～300IU/d，监测卵泡发育情况并调整促性腺激素（Gn）用量。在优势卵泡直径≥14mm时开始每日皮下注射0.25mg醋酸西曲瑞克（GnRH-a拮抗剂，德国默克雪兰诺公司，H20100369，0.25mg/支），直至 HCG诱发排卵日，至少有1个卵泡直径≥18mm或2个卵泡直径≥17mm或3个卵泡直径≥16mm后给予重组人绒促性素（商品名：艾泽，德国默克雪兰诺公司，批号：S20130091，250μg/支）250μg，然后在 36h 后行取卵术。月经期组患者胚胎行全胚冷冻，于下一周期行冻融胚胎移植（frozen-thawed embryo transfer，FET），拮抗剂组患者按本中心常规进行移植。

1.3 观察指标 比较两组间的周期取消率、获卵数、成熟卵(MⅡ卵)数、正常受精卵数、优质胚胎数、获卵率、正常受精率、优质胚胎率等。

1.4 统计学处理 采用SPSS 17.0统计软件。计量资料若符合正态分布以表示，组间比较采用t检验，计数资料组间比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1 两组患者一般情况比较 月经期组有6例患者进行了6个FET周期，移植6个胚胎，其中3例患者获得了临床妊娠，其中2例已足月分娩，1例在孕20周时因胎死宫内而引产。拮抗剂组有20例患者进行了移植，其中有7例获得了临床妊娠，其中1例在孕9周时流产，其余6例均已足月分娩。

2.2 两组患者的周期取消率比较 月经期组有1例因未获卵而取消周期，周期取消率为5.6%（1/18）；拮抗剂组有2例因无反应取消周期，2例因未获卵而取消周期，1例因卵子未成熟而取消周期，1例因无胚胎形成而取消周期，周期取消率为23.1%（6/26）。两组患者的周期取消率差异有统计学意义（P＜0.05）。

2.3 两组间实验室与临床结果比较 见表2。

表2 两组间实验室与临床结果比较

由表2可见，拮抗剂组获卵数、成熟数、受精数、优胚数等明显高于月经期组，且差异均有统计学意义（均P＜0.05）。受精率、优胚率在拮抗剂组则优于月经期组，月经期组卵子成熟率以及临床妊娠率较拮抗剂组高，但差异均无统计学意义（均P＞0.05）。

3 讨论

近年来，随着社会竞争压力增大、环境污染加重、心理压力等不良因素的影响，女性生育年龄不断推迟，全球不孕症发生率呈逐渐上升趋势，我国不孕症的发生率也高达6.89%，而DOR在不孕症妇女中的发病率则高达10%。DOR的发病机制主要与遗传因素、免疫因素、社会因素等多因素有关，且近些年发病率有上升趋势。一项来源于美国2004年至2011年的大样本数据显示，因DOR行辅助生殖技术助孕的群体，活产率较因其他因素行辅助生殖技术的患者降低40%～50%[5]。DOR患者尤其是年龄≥35岁的患者，行IVF/ICSI助孕后并不能获得比较满意的妊娠结局，因其窦卵泡数少，对Gn的反应性低，常规方案辅助生殖过程中往往表现为低反应甚至取消周期，即使增大Gn用量，能募集的卵母细胞仍非常有限，空卵泡出现的概率高[6-7]。这类患者卵子受精率低，胚胎质量差，可用胚胎数少，常需要多次取卵“攒胚胎”才能有一次移植机会，无论从身体上还是心理上都增加了患者的压力。因此，DOR妇女的生育力低下问题，已经成为临床生殖医学的热点和难点，为她们找到一种经济有效安全的治疗方法是辅助生育领域的重要研究方向。那么，如何改善DOR妇女的助孕结局呢？首先，正确评估其卵巢储备功能，选择合适的促排卵方案，获得一定数量的卵子及可用胚胎是实施IVF/ICSIET治疗的必要前提。

DOR的诊断目前仍然没有统一标准，同样，促排卵方案也备受争议。目前，在临床上应用的促排卵方案较多，包括拮抗剂方案、GnRH-a长方案、微刺激方案、自然周期方案等，也有不少临床工作者对这些方案进行了比较，但是由于患者的异质性较大且缺乏大规模、多中心的前瞻性研究，得出的研究结果也不尽相同。国内学者在DOR患者中进行长方案与短方案的比较，结果发现在年龄＞35岁组，长方案能够获得更多的卵母细胞以及更多的优质胚胎，且胚胎种植率、临床妊娠率均较高，流产率较低[8]。Panagiotidis等[9]对比长方案与拮抗剂方案在卵巢低反应患者中的研究，结果发现长方案组临床妊娠率为35.8%，高于拮抗剂组的25.6%，且差异具有统计学意义。Revelli等[10]针对DOR患者做了微刺激组及长方案组的随机临床对照试验，其结果显示微刺激方案组Gn用量及用药时间明显降低，虽然获卵数及胚胎数减少，但两组在种植率、临床妊娠率及持续妊娠率上差异无统计学意义。本中心研究人员对比卵巢储备功能减退患者使用微刺激方案、改良长方案及拮抗剂方案后发现，3组间的临床妊娠率差异无统计学意义[11]。Kahraman等[12]对比DOR患者中使用拮抗剂方案和微刺激方案，结果证明两种方案在DOR患者获卵结局、胚胎学结局和妊娠结局等方面均无统计学差异。聂丽娜等[13]对微刺激方案、改良超长方案、短方案、拮抗剂方案及自然周期方案在DOR患者中的应用进行了比较，发现自然周期方案的取消率最高，临床妊娠率最低，改良超长方案与其他方案相比具有更好的临床结局。张燕等[14]在≥35岁的DOR患者中对拮抗剂方案、微刺激方案及拮抗剂联合温和刺激方案进行比较分析，结果显示拮抗剂方案在获卵数、成熟卵泡数、胚胎数、胚胎数、累积妊娠率及累积活产率等方面高于微刺激方案，但与拮抗剂联合微刺激方案相近。综上，临床上DOR的促排卵方案争议较多，并没有统一方案，各中心均有适宜且偏好的方案，但多种方案共同的特点是获卵数低、周期取消率高、临床妊娠率低，而DOR患者因卵巢功能与年龄增长息息相关，其最大的敌人便是时间，因此对DOR患者应抓紧治疗时机，争取各种方法以获得可用胚胎。

DOR患者的病因复杂多样且不明确，有遗传学异常、卵巢破坏性因素如卵巢手术史等、自身免疫性疾病、感染因素、环境社会心理和生活方式的因素以及特发性因素，其往往表现为月经周期缩短、基础E2水平升高，甚至在月经期便有直径≥10mm的优势卵泡出现。而优势卵泡提早出现、月经周期短是独立于年龄等其他因素外单独的辅助生殖技术（ART）不良预后的指标，会导致IVF中较高的周期取消率[15]。故月经期出现大卵泡的DOR患者，本中心一般常规放弃本周期，待下一周期再行治疗。本研究中，两组患者在AFC的数量上拮抗剂方案明显较多，且差异有统计学意义（P＜0.05），可能与月经期组的年龄较大有关，且月经期组的FSH水平也较拮抗剂组高相关。本研究中在按既往经验应当取消周期的DOR患者中进行月经期取卵，平均获卵（1±0.34）个，形成可用优质胚胎（0.5±0.62）个。虽然与拮抗剂方案相比较获卵数及可用优质胚胎数均较少，这可能与原本月经期组AFC较低相关，但月经期组卵子成熟率以及临床妊娠率较拮抗剂组高，且周期取消率低于拮抗剂组（P＜0.05），并且在后续有限的冷冻胚胎移植的周期中，月经期取卵患者获得了令人满意的临床妊娠率（50.0%）。说明月经期取卵获得的卵子质量可以为后续治疗提供了一定胚胎保障，给反复种植失败的患者带来心理安慰及满意的临床结局。本研究中拮抗剂组有1例患者在孕9周时流产，其流产率为14.3%（1/7），而月经期组有1例患者因孕20周时胎死宫内而行引产术，其流产率为33.3%（1/3），但比较可惜的是患者均未进行相关的检查，故并不清楚究竟是胚胎原因还是母体自身原因造成的。由于DOR患者对Gn的反应性低，常规方案辅助生殖过程中往往表现为低反应甚至取消周期，本研究中月经期组和拮抗剂组间的周期取消率分别为5.6%（1/18）及 23.1%（6/26），且差异有统计学意义（P＜0.05），说明DOR患者月经期取卵的可行性。由于本研究为回顾性研究，样本量不大，研究结果可能存在一定偏差，但本研究结果可得，月经期取卵能获得一定的卵子数，且质量较高，能获得一定的可用优质胚胎数。继而进行的FET周期的临床妊娠率也较高，并且月经期取卵未使用促排药物，经济成本低，虽不能作为DOR患者IVF/ICSI周期治疗首选，但也是一种切实可行的IVF/ICSI周期治疗方案，为DOR患者提供了新的治疗思路。