腹腔镜胆囊切除术不同气腹压对患者影响的相关研究

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(1.内蒙古科技大学包头医学院2016级硕士研究生，内蒙古包头 014060; 2.内蒙古科技大学包头医学院第一附属医院)

腹腔镜胆囊切除术(laparoscopiccholecystectomy，LC)目前被认为是症状性胆石症的最佳治疗方法。LC通常是用二氧化碳气体(carbondioxide，CO2)使腹腔膨胀，从而使得腹腔内的器官和结构充分暴露，腹腔内气体压力通常为12mmHg至16mmHg[1]。而这可能会导致患者机体发生一系列改变，为了克服这一点，已经提出低压力替代标准压力。然而，使用较低的压力可能会限制外科医生的视野，从而导致无意中损坏器官或结构。因此，进一步认识LC患者术中及术后并发症可以为临床临床工作制定合适的气腹压力提供理论依据。

1 对肝功能的影响

肝脏血流丰富，由门静脉与肝动脉双重供血, 肝细胞代谢功能旺盛, 对缺氧与低血流灌注比较敏感。有研究报道，气腹压大小、升高速率、作用时间均会对肝功能产生影响，其中气腹压力升高，可导致患者术中天门冬氨酸氨基转移酶、丙氨酸转移酶和胆红素活性发生变化[2]。一些动物研究表明，气腹引起的高腹腔内压力(intraabdominalpressure，IAP)导致内脏和肝脏灌注明显减少，肝脏短时间内处于低灌注状态, 会出现一定程度缺血与缺氧, 肝细胞内能量合成减弱、肝细胞膜结构破坏, 同时线粒体氧化还原功能发生障碍，从而引起肝功能短暂性损害[3]。腹腔镜手术的患者肝酶瞬间升高，推测是由于IAP引起的，因此，妇科腹腔镜手术推荐气腹压不超过15mmHg[4]。肝动脉和门静脉血流对CO2气腹引起的IAP升高有不同程度的反应。当腹内压力为14mmHg时，随着静脉直径减少，门静脉血流量明显减少[5]。OmariA[6]等在相同麻醉条件下行124例LC(腹内压力保持在12mmHg)，23例开腹胆囊切除术(opencholecystectomy，OC)，分别于术前及术后24h测量患者肝功能的8项指标，结果显示，术后24h，LC患者除碱性磷酸酶外，其余所有研究参数的变化均有统计学意义，而OC组仅有3例丙氨酸氨基转移酶和部分氨基转移发生了改变，同时还观察到所有LC患者的总蛋白和白蛋白水平显著下降。这提示我们，气腹可能在这些变化中起着重要作用。虽然肝功能的这些变化可能在健康的患者中没有临床意义，但对那些有潜在肝脏疾病的患者进行安全性评估有重要意义。随后HuaJ[7]等纳入1 263例患者，对比较低压和标准压力气腹的随机对照试验进行荟萃分析，结果发现，与标准压力气腹相比，低压气腹安全可行，不仅术后疼痛有所减轻，且对患者肝功能也有潜在益处。

2 对凝血纤溶的影响

随着腹腔镜手术的广泛开展应用, 术后静脉血栓形成及栓塞并发症的报道逐渐增多。LC中由于腹内压的增加, 腔静脉回流受阻, 从而使下肢静脉管腔增大, 血流速度减慢。也就是说，高腹内压是下肢静脉淤滞的危险因素，而下肢静脉瘀血是围手术期下肢深静脉血栓形成的主要病理生理学因素之一[8]。研究表明, 气腹时，股静脉直径增加，并且股静脉的血流峰值速度降低。其次，不同体位对静脉回流亦有重要影响[9]。有文献则报道在LC中股静脉瘀血可以通过减少腹腔内压力和尽可能避免患者头部的抬高而最小化[10]。另外，长时间的LC气腹可能导致术后高凝状态，从而增加术后血栓形成的风险，术后8h内可能发生血栓形成的风险较高，应注意预防血栓形成，积极对其进行治疗。一些研究显示LC患者D-二聚体和血浆纤维蛋白原水平显著增加[11]。TurgutDonmez[12]等在实验中，记录凝血因子和纤溶反应，发现10mmHg气腹压力和14mmHg气腹压力均可能会对凝血试验、纤维蛋白原和D-二聚体水平产生影响，但14mmHg气腹压力对D-二聚体的影响更大，因此认为低气腹压力可能有助于预防下肢深静脉血栓形成。基于上述研究，目前，低压气腹已被推荐用于心脏、肺或肾储备有限的患者。国外的一项研究中，观察不同气腹压力对LC患者股静脉血流动力学的影响，得出低压气腹(8mmHg)较高压气腹(14mmHg)的凝血参数变化不明显，且术中运用彩色多普勒超声观察，发现高压气腹中下肢静脉的平均横截面积显著增加、峰值收缩血流值下降(P<0.05)[13]。

3 对心肺功能的影响

LC中气腹改变使得全身血管阻力增加，这对于麻醉医生来说是一个挑战性的问题。如果不能有效控制交感神经反应，就有可能使围手术期病人相关发病率增加，从而妨碍病人的快速康复[14]。另外，当CO2不断充入腹腔时，腹内压增加导致膈肌向头部移位，同时腹壁张力增高, 进一步使胸腔内压力增高, 胸肺活动逐渐受限, 肺区受压，严重时导致肺不张发生，进而影响气体交换[15]。同时，CO2易经腹膜、肠系膜及肠壁吸收，它又是机体能量的代谢产物，对术中循环和通气均具有潜在的有害作用。MeftahuzzamanSM[16]等在全麻标准方案下研究了择期LC中没有心肺病理的健康患者的血流动力学和呼气末CO2分压变化，在手术期间，腹腔压力维持在15mmHg，结果显示患者脉搏、收缩压、舒张压和平均动脉压在患者入室后30min内明显升高(P<0.001)。RussoA[17]等研究发现气腹对左心室容积有重要影响，会导致左心室舒张末期容积下降，它也通过降低减速舒张期和等容舒张期从而影响舒张功能，而且左心室做功增加, 室壁张力及心肌耗氧增加, 可能诱发心肌缺血、心律失常、充血型心力衰竭等心血管并发症。也有研究表示，在OC期间，最显著的心肺改变是PO2增加，pH和顺应性下降，而在LC期间没有显著的心肺改变，只是气道压力峰值升高和呼吸肌强度受损[18]。上述研究可能对健康的患者没有临床意义，但这些效应被认为对麻醉高危患者(美国麻醉学会ASAⅢ和ASAⅣ)和显著的心肺、肾或肝脏疾病是有害的[19]。也有研究显示， 较低压力气腹与标准压力气腹对LC术后心肺功能影响并无明显差异[20]。

4 对应激反应的影响

有报道称CO2的吸收和腹膜的扩张还会引起全身应激反应[21]。但是，目前尚不清楚低压气腹的LC是否可以降低应激反应。一些研究表明，由于LC对组织创伤小，与OC比较，应激反应显著降低[22]。然而也有一些研究表明，腹腔镜与开腹手术比较，炎性和应激性血清标记物水平并无显著性差异。也有学者提出了LC中CO2气腹所致IAP也升高了手术应激反应[23]。Larsen[24]等人在病例对照研究中发现，50例LC患者随机行常规CO2气腹或无气技术，术后第一天，气腹组与无气组相比，C-反应蛋白(Creactiveprotein，CRP)水平显著升高。Torres[25]等人比较标准和低压气腹LC后不同的全身炎性细胞因子，如白细胞介素IL-6、IL-8、IL-10和血管内皮细胞等血管生长因子的血清浓度水平，他们没有发现任何关于两者之间的全身炎症反应的显著差异。然而，在他们的研究中，低压组血管生长因子在手术后6h和48h的测量浓度显著降低，所以他们得出结论，低压气腹LC对于新生血管生成可能更为有利。另一个由VijayaGaavAn[20]等研究的RCT中，比较标准气腹和低压气腹LC术后疼痛、呼吸和肝功能以及应激反应等，发现两组仅在术后24h血清CRP水平显著不同，他们还报道每个研究组术前直到术后72h的CRP值依次显著增加。相比之下，Sari和Sevinc[21]发现了一个重要的问题，LC后皮质醇显著升高，CRP水平并无明显升高。

5 小结

综上所述，LC会对患者肝功能、心肺功能、凝血功能等诸多方面产生不良影响，而这些影响是由各种因素引起的，如IAP、CO2和体位，其中体位尚未被明显重视。目前研究最多的便是CO2气腹，这是腹腔镜手术与开腹手术的一个显著差异,气腹压一方面使得腹腔镜手术顺利进行，另一方面，气腹压会影响患者相关脏器功能，使得术中及术后产生相关症状。因此, 在不影响手术的情况下, 应尽量采用较低的CO2气腹压以减少对人体各方面的影响，而对于个体存在的客观危险因素，应予以重视, 避免影响腹腔镜手术在临床中的应用。