PBL教学法对国内临床检验教学效果影响的meta分析

蔡晓娜，杨 沛，雷国勤，王丽馨，廖 玲，周 亮，巫志宇△

(1.陆军军医大学大坪医院检验科，重庆 400042；2.陆军军医大学边防卫勤训练大队，新疆呼图壁 831200)

问题式教学法(PBL)是让学生以小组的形式，自发地解决课程学习中的实际问题以及问题背后的科学真理，将学习过程置身于解决复杂问题的情景中，从而调动学生的主观能动性[1]。我国继欧美和日本之后，于1986年由上海第二医科大学和西安医科大学引入到医学教育中，并取得了长足发展；目前哈尔滨医科大学已在七年制临床专业中全面推行PBL教学[2]。临床检验医学是临床医技领域的重要学科分支，它有课程知识点密集、课程内容繁多、操作技术要求高、学习难度大的特点，学生在学习过程中常常处于兴趣不够、动力不足且被动应付的状态；大大降低了课程学习的效果。目前应用PBL教学法对国内临床检验教学效果的研究被大量报道[3-30]，但教学效果存在一定差异；鉴于此，本次研究目的是通过meta分析综合评价PBL教学法对该领域教学效果的影响，为其教育方式的探索提供循证依据。

1 资料与方法

1.1纳入与排除标准

1.1.1研究类型 对照研究，包括随机对照研究或非随机对照研究。

1.1.2研究对象 检验医学专业学生，层次包括本科、专科或高职。

1.1.3干预措施 试验组为PBL的相关教学方式，包括PBL、PBL+传统教学方式(LBL)、PBL+案例导入教学法(CBL)或基于网络环境下的问题式教学方式(WPBL)等；对照组则是仅采用LBL进行教学。

1.1.4结局指标 主要指标为学生期末考试总成绩；次要指标为学生对教学效果的主观感受，以问卷调查形式，包括激发学习兴趣、促进创新能力、强化师生合作交流等11项。

1.1.5排除标准 (1)结果统计量提供不完善；(2)教学内容描述不清；(3)主要结果指标非百分制。

1.2检索策略 计算机检索PubMed、Web of Sicence、CNKI数据库和百度学术，搜集关于国内PBL教学法在临床检验教学中的相关研究；检索时间为建库起至2019年3月。中文检索词包括PBL、有问题式教学、检验医学、临床检验等；英文检索词包括PBL、problem-based learning、laboratory medicine等。

1.3质量评价 由2位评价员对纳入文献进行独立评价，若出现争议，则通过第3名评价员进行讨论仲裁；评价工具选用Cochrane手册中的RCT研究风险偏倚评价工具[31]。

1.4数据提取 由2位评价员对纳入文献的基本信息和结果指标进行独立提取，若出现争议，则通过第3名评价员进行讨论仲裁；其中，基本信息包括第一作者、发表年份、教学层次、教学内容、干预方式等；结果指标包括：学生期末总成绩和学生问卷调查项目。

1.5统计学处理 采用Stata11.0软件进行meta分析。计量资料以加权均数差(WMD)及95%CI为效应指标，计数资料以相对危险度(RR)及95%CI为效应指标。考虑不同研究中考核难度和考核方式可能存在一定差异，因此所有合并算法采用随机效应模型。主效应结果采用Begg′s法与Egger′s法同时检验；敏感性分析则采用逐一排除法进行检验；次要指标的敏感性分析采用合并模型互换方式进行检验。所有检验水平设定为α=0.05。

2 结 果

2.1文献纳入情况 如图1，通过文献检索，共获取相关文献668篇；剔除重复后，剩余268篇文献进入初筛；通过阅读题目和摘要，剔除233篇，剩余35篇文献进入精筛；下载全文并阅读后，根据纳排标准，剔除7篇；最终剩余28篇文献进入本次meta分析。纳入文献的基本信息情况如表1。纳入文献质量评价情况表2。

图1 文献纳入和排除流程图

表1 纳入文献基本信息情况

续表1 纳入文献基本信息情况

注：问卷调查项目包括，(1)激发学习兴趣，(2)促进创新能力，(3)合理分配教学资源，(4)强化师生交流与合作，(5)提高学生学习积极性，(6)激发学生高水平思维，(7)提升学生的责任感，(8)促进理论联系实践，(9)学生明确重难点，(10)应试教育下的适用性，(11)提高自学能力,(12)提高文献检索能力，(13)提高表达及沟通能力，(14)提高分析及解决问题能力，(15)满意度；/表示该项无数据

表2 纳入文献质量评价情况

续表2 纳入文献质量评价情况

2.2总成绩 如图2，本次分析共纳入27篇文献，累积样本量为2 820；通过随机效应模型，获取总体成绩情况为试验组(PBL组)优于对照组(LBL组)，其WMD及95%CI为7.38(6.11～8.65)，差异有统计学意义(P<0.05)。另外，通过根据教学内容的不同进行亚组分析，认为生物化学[7.41(4.87～9.96)]、微生物[5.69(0.62～10.76)]、免疫学[5.55(1.43～9.68)]、临床检验[8.35(5.81～10.88)]、血液学[8.63(6.01～11.26)]以及实习教学[8.90(5.50～12.29)]中的成绩，都是试验组(PBL组)优于对照组(LBL组)，差异均有统计学意义(P<0.05)。见图2。

2.3问卷调查 如表3，本次分析共纳入10篇文献，累积样本量1 127；通过随机效应模型，发现问卷调查的合并结果认为，试验组(PBL组)在激发学习兴趣、促进创新能力、强化师生合作交流、提高学习积极性、激发高水平思维、明确重难点、应试教育下适用性、提高自学能力、提高文献检索能力、提高表达沟通能力和提高分析解决问题能力方面都优于对照组(LBL组)，差异都有统计学意义(P<0.05)；同时，试验组(PBL组)对教学过程的满意度高于对照组(LBL组)，差异都有统计学意义(P<0.05)。另外，通过固定效应模型，对随机效应模型的合并结果进行敏感性分析，认为以下所有合并结果稳定可靠(95%CI相互重叠)。

图2 总分成绩差异meta分析结果

表3 计数资料

图3 发表偏倚漏斗图

2.4发表偏倚 通过Begg′s检验与Egger′s检验同时对本次研究的主效应(总成绩)进行发表偏倚检测，其结果还不能认为本次研究的纳入文献存在发表偏倚(Z=1.04,t=-0.83,P>0.05)；另外，从漏斗图中可见，各统计量分布基本对称，见图3，即本次研究中主效应的发表偏倚可以接受。

2.5敏感性分析 如图4，通过逐一剔除法对主效应结果进行敏感性分析；再次过程中可以看出，当剔除文献[27]时合并结果的波动性变化稍大，但波动范围可以接受(95%CI重叠)，因此可以认为本次研究主效应合并结果基本可靠。

图4 总成绩敏感性分析图

3 讨 论

医学教育下的PBL教学模式常以医学案例为载体，以实际问题为导向，使学生主动寻求和分析问题的解决方案，从而掌握课程的基本知识点，同时建立终身学习的能力[32]。与传统教学模式不同，PBL教学法是以小组学习为主要展开形式，实际临床问题的知识引入，引发和激励学生主动协作地挖掘、分析和解决问题的能力，进而提升学生的创新思维能力[33-34]。

现代临床检验是一门多学科、多技术融合的综合性学科领域；LBL教学过程中往往暴露了较多问题，包括学生热情度不高、知识更新程度有限以及实习操作效果不佳等[35]。大多数文献报道认为，PBL教学在临床检验教学中的优势和效果逐渐被受到认同，特别是在操作技能提升与课堂教学满意度方面[35-36]。但部分研究中也报道了PBL在临床检验中可能存在的弊端，例如教学过程中可能存在知识点的缺失，或是对知识点的自助学习时间较长等[37]。因此，有效的PBL教学展开模式可能是临床检验教学过程中的影响教学效果的重要因素。

本次研究中，纳入文献的PBL教学组的教学模式多样，包括PBL与LBL相结合的教学法、基于网络的PBL教学法以及基于案例的PBL教学法等。从考核成绩上看，PBL教学组的教学效果显著优于LBL教学组，且排除了教学内容的差异。但部分文献中，还不能两组教学模式之间的存在差异；例如林勇平]等[21]的研究中，PBL教学组采用“PBL+PBL”的教学方式，其结果为采用PBL法教学的章节成绩优于LBL教学组，而总体成绩之间无差异。而在温文等[20]的研究中，则是PBL教学组则是采用基于网络的PBL教学法，其结果显示PBL教学组的实际操作成绩优于LBL组，但理论成绩却不如LBL组，总体成绩无差异；这说明PBL教学法的在临床检验教学中的适用性是由教学章节而定，其教学效果的体现可能更加偏向于操作性较强的课程章节，这一观点与其他领域的医学教育研究基本一致[38-39]。

从教学效果的问卷调查来看，PBL教学组在激发学习兴趣、促进创新能力、强化师生合作交流等方面都优于对照组，这与其他相关研究结果一致[40]。合理分配教学资源和提升学习责任感还存在一定争议，而这两个方面与PBL教学法的组织形式与授课对象联系密切。教学资源包括实现PBL教学的设施、师资以及可用于查询的信息资源，是教学实施的基础条件，同时如何合理分配教学资源与学生层次(自身接受程度)也有很大关系；例如王翠华等人[6]的研究中，研究对象为医学检验技术的高职学生，其通过网络和参考书展开提前预习和分析问题的能力有限，这对师资配备和教学准备都提出了一定挑战，所以他们认为PBL法在教学资源合理分配上与LBL组没有差异。因此，根据教学对象层次的不同，及时调整教学资源的分配模式，可能是提高学生学习责任感的重要保障，也是提升教学质量的重要基础。

本次meta分析过程中存在一定局限。首先是对异质性的控制，研究虽然采用了亚组分析和随机效应模型，但纳入文献中研究设计过程中自身异质性无法消除，例如教学资源分配、教学实施过程以及考核难易程度等。另外，纳入研究的质量评价结果普遍偏低，大多数研究过程不重视科学地实施随机分配和分配隐藏(教学研究难以设盲)。因此，建议后期相关研究着重PBL教学设计的统一性和标准性，同时在研究过程中注意提升研究质量。

4 结 论

通过meta分析对PBL教学法在国内临床检验教学过程中的效果评价，发现此教学法在提升学生对知识的掌握能力以及学医的主观能动性方面具有一定优势；特别是针对实际操作较多的相关章节教学效果的优势更为明显。另外，根据授课学生的层次水平差异，应合理分配教学资源，制定出个性化的教学培养方案。