腹腔镜联合胆道镜保胆手术治疗胆囊良性病变患者疗效及其对炎性因子的影响

王烯冬，夏医君，薛荣泉，王石，辛瑞强，李武兵

在临床上较为常见的胆囊良性病变有胆囊结石和胆囊息肉[1]。临床主要表现为上腹疼痛不适等类似慢性胆囊炎症状，如不及时给予干预治疗，可能进一步恶化形成胆囊恶性肿瘤病变[2]。20世纪90年代腹腔镜技术应用于胆囊手术，由此胆囊切除术进入了微创时代，并很快取代了经典的开腹胆囊切除手术，成为了胆囊良性病变治疗的“金标准”[3]。但是由于腹腔镜手术过程中需要建立并维持一定压力的二氧化碳气腹，可对腹腔器官的血流动力学产生一定程度的影响，造成免疫功能及肝功能发生改变[4]。 研究显示，腹腔镜联合胆道镜手术可以切除病变胆囊,同时对正常胆囊尽可能保留，对患者胆道的正常生理功能维持效果较好[5]。现观察腹腔镜联合胆道镜手术对胆囊良性病变患者术后综合征及炎性因子的影响，为胆囊良性病变患者的临床治疗提供参考，报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2013年5月—2016年10月内蒙古自治区人民医院肝胆胰外科治疗胆囊良性病变患者100例作为研究对象，按照手术方式不同分为观察组和对照组，各50例，对照组男性23(46.0%)，女性27(54.0%)，平均年龄(40.4±6.2)岁；平均病程(5.0±2.4)年；胆囊病变类型：胆囊结石18例(36.0%)，胆囊息肉21例(42.0%)，胆囊结石合并胆囊息肉11例(22.0%)。观察组男性24例(48.0%)，女性26例(52.0%)，平均年龄(40.8±6.3)岁；平均病程(5.1±2.5)年；胆囊病变类型：胆囊结石17例(34.0%)，胆囊息肉23例(46.0%)，胆囊结石合并胆囊息肉10例(20.0%)。2组患者在性别、年龄、病程、胆囊良性病变类型及合并症等一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。研究经医院医学伦理委员会批准，患者及家属同意并积极配合本次研究，签署知情协议书。

1.2 选择标准 (1)纳入标准：①经CT或者B型超声检查确诊为胆囊结石或者息肉者；②无上腹手术史者；③近期无相关急性炎性反应发作。(2)排除标准：①合并有严重的心肝肾功能障碍者；②合并有胆总管梗阻、急性胰腺炎、急性化脓性胆囊炎者；③合并有严重的血液、内分泌、免疫、神经系统疾病者；④全麻不耐受者；⑤妊娠或哺乳期患者；⑥近期有免疫抑制剂服用史者；⑦依从性差，中途退出者。

1.3 治疗方法

1.3.1 对照组给予腹腔镜下胆囊切除术：患者取仰卧位，气管插管麻醉后，通过三点经脐孔内缘作弧形切口2 cm，向腹腔充入二氧化碳气体并保持适当压力，再通过上述切口平行置入右侧观察孔和左侧操作孔2个Trocar；并于脐部右下方5 cm处和右侧锁骨中线第8、9肋间作2个穿刺点，在胆囊壶腹部、底部进行置线悬吊，从而可以更好地调整操作空间及手术视野，在电凝钩和超声刀的辅助下，使胆囊动脉和胆囊管处于游离状态，进行钛夹夹闭；最后分离胆囊，从操作孔中将其取出，切口逐一缝合[6]。

1.3.2 观察组予以腹腔镜联合胆道镜下保胆术：腹腔镜操作同对照组，在腹腔镜辅助下，于胆囊底部以电凝钩开1 cm左右小口，将小胶管插入其中，抽出胆汁置入胆道镜，仔细观察胆囊内部的息肉或结石的分布、大小及数量。使用抓钳夹按照由外而内的次序夹取息肉或结石，并进行病理评估；取石的同时，采用0.9%氯化钠注射液冲洗彻底；仔细检查胆囊黏膜，在无出血、损伤、胆囊管通畅情况下取出胆道镜。对胆囊壁进行缝合时，采用4-0可吸收线先缝合胆囊肌层及黏膜，然后浆膜层加固缝合处理，最后腹腔镜下仔细观察，确保无器官损伤、出血、漏胆等出现，将腹腔内的积液排净，并留置引流管1枚，对切口进行逐层缝合[7-8]。

1.4 观察指标与方法

1.4.1 记录围手术期指标：记录2组患者的住院时间、排便时间、手术时间、术中出血量、术后引流时间。

1.4.2 血清炎性因子测定：于术前及术后5 d清晨抽取患者空腹肘静脉血5 ml，离心取上层血清，-75℃保存待测。采用酶联免疫吸附法测定C反应蛋白(CRP)、白细胞介素-6(IL-6)、白细胞介素-8(IL-8)、肿瘤坏死因子-α(TNF-α)水平，试剂盒购自上海沪鼎生物科技有限公司，操作方法严格按照说明书执行。

1.4.3 免疫球蛋白测定：取上述血清采用酶联免疫吸附法测定免疫球蛋白A(IgA)、免疫球蛋白M(IgM)、免疫球蛋白G(IgG)，试剂盒购自上海沪鼎生物科技有限公司，操作方法严格按照说明书执行。

1.4.4 肝功能测定：上述血清采用AU5800系列全自动生化分析系统对血清谷氨酸氨基转移酶(ALT)、天冬氨酸氨基转移酶(AST)、碱性磷酸酶(ALP)、血清总胆红素(TBil)水平进行测定。

2 结 果

2.1 2组围手术期指标比较 与对照组比较，观察组患者的手术时间、术中出血量、术后引流时间、排气时间、住院时间均明显缩短或减少，差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。

2.2 2组治疗前后血清炎性因子比较 治疗前，2组患者的血清炎性因子水平比较差异无统计学意义(P>0.05)。治疗后5 d，2组患者血清IL-6、IL-8、CRP及TNF-α均降低，且观察组低于对照组(P<0.01)，见表2。

2.3 2组治疗前后血清免疫球蛋白比较 治疗前，2组患者血清免疫球蛋白水平比较差异无统计学意义(P>0.05)。治疗后5 d，2组均升高,且观察组升高幅度高于对照组(P<0.01)，见表3。

2.4 2组治疗前后肝功能比较 治疗前，2组患者的肝功能比较差异无统计学意义(P>0.05)。治疗后5 d，2组血清ALT、AST及TBil水平均明显升高，而ALP水平明显下降，且观察组变化幅度优于对照组(P<0.05)，见表4。

3 讨 论

腹腔镜和胆道镜2种手术方式均不同程度使用二氧化碳气腹、牵拉及高频电刀是引起患者术后免疫功能和肝功能损伤的主要原因，其中机械性挤压会使机体的神经内分泌系统被激活，从而引起门脉及肝动脉血流发生变化，肝脏血液供应受到影响，损伤肝功能[9]。CRP是一种急性时相蛋白，其血清含量与组织创伤和炎性反应程度呈正相关[10]。IL-6是T细胞源性细胞因子，是炎性反应过程中的核心成员，其可以有效地降低前炎性细胞因子(TNF-α、IL-2)水平，促进可溶性肿瘤坏死因子和糖皮质激素受体的合成分泌，加快机体多种细胞的分化和生长，是调节免疫功能网络的一种关键性因子[11]。另外，手术创伤也会引起机体免疫功能的紊乱， IgM可以反映患者近期感染的情况；IgG是血液中重要的抗感染性抗体，具有一定的机体免疫保护功能；IgA是人体防止病原菌入侵的第一道防线，其血清含量仅次于IgG[12]。因此，由于手术创伤的原因，术后肝功能及机体免疫功能发生一定程度的损伤。

腹腔镜胆囊切除术由于需要对胆囊进行完全性切除，可对机体产生一定程度的损害。术后可引起反流性食管炎的发生；进入肠道的胆汁，可引起肠道菌群紊乱，消化不良，诱导肿瘤的发生；容易对胆总管产生损伤，降低机体免疫力；降低胆汁流速，并发胆总管结石[13]。而近期研究显示，胆囊是机体消化系统重要的组成器官，可以用来排泄、浓缩和储存胆汁；胆囊膜可以合成分泌大量的白介素及趋化因子等多种生理功能的细胞因子，而胆汁在其中扮演着转运的角色，起着重要的作用；另外免疫球蛋白IgA是由胆囊膜合成分泌的，是机体肠道及胆道系统中IgA关键的主体部分，在维持胃肠道的免疫功能及内部微环境的稳定性方面，起着关键性的作用。因此，腹腔镜联合胆道镜手术可以保留患者胆囊功能，改善患者术后肝功能及免疫功能。腹腔镜胆囊切除术患者胆囊切除后会引起术后综合征的发生，如会造成患者肠道功能变化，引起肠道腹泻；胆囊存储和收缩胆汁的功能丧失，引起十二指肠胃胆汁反流；胆汁酸代谢异常，加剧腹泻，弱化肠道的屏障功能；Oddi括约肌功能发生障碍，胆道扩张引发腹痛[14]。而腹腔镜联合胆道镜手术在保证治疗效果的同时，保存胆囊功能，有效降低术后综合征的发生。

表1 2组患者围手术期相关指标变化比较

表2 2组患者治疗前后血清炎性因子水平变化比较

表3 2组患者治疗前后血清免疫球蛋白水平变化比较

表4 2组患者治疗前后肝功能指标变化比较

综上所述，腹腔镜联合胆道镜保胆手术可以有效改善胆囊良性病变患者的肝功能、免疫功能，减轻炎性反应，减少术后综合征的发生，效果显著。