广西县级医院远程医疗开展困境及对策分析

韩仲硕

（南京医科大学康达学院，江苏 连云港 222000）

0 引言

2018 年国务院在发布《关于促进“互联网+医疗健康”发展的意见》文件中，鼓励中西部、偏远落后地区借助互联网信息平台，引入优质医疗资源，提高医疗健康服务的可及性[1]。随着当前医疗卫生体制改革不断向深层推进和公立医院信息化建设的不断进步,远程医疗系统在全国范围内快速发展，加快实现了医疗资源上下互通,医学信息共享[2]，促进了优质医疗资源快速下沉和分级诊疗制度的落实。远程医疗逐渐成为破解传统医疗服务提供模式桎梏，创新服务模式，提高服务效率，创新服务理念的重要手段,其服务内容也在不断丰富，逐渐从“疾病诊治”向“大健康”管理深化延伸，成为助推健康中国建设的重要力量。远程医疗在新时期获得了长足的发展，同时也存在着一些问题，包括劳务技术价值补偿机制不完善、远程医疗设备利用率不高、设备质量及技术标准不统一等[3]。这就要求我们及时总结分析远程医疗发展的现状，探究存在问题的原因，以期对未来的工作进行指导，促进我国远程医疗事业的持续健康发展[4]。

1 背景

远程医疗（Telemedicine）是指利用现代计算机技术、通信技术与多媒体技术，同医疗技术手段相结合[5]，旨在提高诊断与医疗水平、降低医疗开支、满足广大人民群众保健需求的一项全新的医疗服务方式。其核心特点就是跨越空间障碍，提供非现场的医学信息和服务。优质的医疗资源大都集中分布在城市大医院，偏远地区的患者，因当地医疗条件比较落后，危重、疑难病人往往要被送到上级医院进行专家会诊。这样既浪费了金钱、时间，又因路途远而加重了病人的痛苦，贻误宝贵的治疗时机[6]。在基层县级医院开展远程医疗可以有效地缓解医疗资源分布不均带来的“看病贵，看病难”现状，提高卫生服务公平性和可及性。远程医疗日益成为传统医疗服务不可或缺的补充和延伸。

表1 武鸣、恭城、合浦县人民医院开展远程医疗情况

2 试点医院远程医疗开展情况

2012 年广西自治区启动了远程医疗试点工作，在远程医疗“县县通”惠民工程基础上扩面升级，在全区范围内，建立了三级公立医院与县级公立医院远程医疗协作机制。2017 年自治区政府根据《国家发展改革委办公厅 国家卫生计生委办公厅关于同意在广西自治区、新疆自治区开展省院合作远程医疗政策试点工作通知》文件精神，发布了《广西远程医疗政策试点工作方案》，提出面向区外，通过开展省院合作开展远程医疗，建立自治区与中山大学附属第一医院等国家级医院的远程医疗协作机制，完善远程医疗服务体系，提升远程医疗服务质量和水平，助推分级诊疗制度建设[7]。截止到2018 年，现有项目医院实现了远程会诊系统的软硬件兼容、接口统一、技术体制统一，保证了远程会诊系统的互联互通和信息共享。具备开展远程会诊、远程医学影像诊断、远程预约、远程教育、远程信息共享等远程医学活动的能力，并成功实现跨地区省级—县级、广西—广东中山大学一附院远程会诊。见表1。

3 运行中的困境

3.1 远程医疗宣传不够，认识不足

两级医院缺乏有关远程医疗的特点、优点、用途等方面的宣传；医务人员对这种新兴的医疗模式认识不透彻，一般会建议患者转到上级医院就诊；患者不知道远程医疗可以提供哪些医疗服务，且担心远程医疗的质量[3]，在无法满足医疗需求的情况下，会直接到市级医院就诊；远程医疗运行可能会影响到正常的业务开展，医院对此处于观望阶段。

3.2 远程医疗效果有限，医疗质量难以把控

基层医疗设备及技术力量匮乏，导致必要的辅助检查无法开展，特殊的药品无法保障，缺乏指导治疗条件，远程会诊意义不大；许多疾病病情不断反复，要通过多次查房、会诊才能治疗，远程诊疗难以达到治愈疾病的效果；会诊专家并不直接接触病人，而是根据患者病历等资料进行诊断，提供诊疗的方法意见；远程会诊质量管理公认的看法是：“只有当申请方医院提供的患者病历资料与会诊专家的理解诊断在专业标准上达到一致时，远程会诊质量才具有较高的专业水平”[8]，会诊资料的采集和电子病历的制作传输存在诸多问题。此外，针对外科手术，基层医院更希望上级医院专家进行现场指导。

3.3 会诊意见难统一，影响诊断结果

基层医院和上级医院无论在医疗水平、技术设备条件都存在一定差距，开展多学科、多科室会诊导致不同医生对同一症状的诊断意见难以统一，直接影响诊断的时机与诊断质量。此外，在远程会诊中，申请方医生承担直接法律责任，一般申请方医生不接受远程医生的参考结果，很大程度上会耽误患者的诊治，影响了远程医疗的效果。

3.4 开展远程会诊实际成本高昂

开展远程会诊不仅需要上下级医院多部门、多科室的紧密配合，还加重了双方医务人员的工作量；基层医院科室要通过层层申请，组织协调好上级医院相关科室，流程繁杂，会诊效率不高；上下级医院医务人员会诊时间难以协调，需要停下手头的许多工作，参加医院远程会诊；对于上级医院，参加会诊的人力、时间、机会成本过高，繁杂的会诊申请流程也会耽误对患者的诊疗时机，远程会诊实际效率和效益相对低下，无论作为申请方的基层医院还是上级指导医院开展远程医疗的意愿普遍不强烈。

3.5 远程医疗配套的法律、法规及标准的缺失

目前许多正在开展的远程医疗服务项目缺乏统一、合理的收费标准以及医务人员劳动技术价值补偿标准及规范，无法体现高端医学专家的技术和劳务价值；在远程诊疗过程中发生医疗责任的界定上也缺乏相应的法律依据；基层医院药品目录限制较多、覆盖范围小，无法满足用药需求；远程医疗项目尚未纳入医保报销范围，会加重患者的经济负担。是否将远程医疗纳入医保报销范畴、哪些项目可以纳入医保报销范畴、报销比例等问题势必影响到患者是否选择使用远程医疗及能否发挥其真正的作用。

4 建议

4.1 加大远程医疗宣传

加大关于远程医疗的特点、优点、等方面的宣传力度，使更多基层医务人员和患者知晓远程会诊开展的疑难杂症范围和申请的流程。既可以提高基层医务人员的医疗技术水平和服务水平，又可以增加医院的社会效益和经济效益，满足患者的医疗需求。

4.2 化繁去简，创新医院科室对接机制

鼓励提倡基层医院和上级医院开展专业科室之间的远程对接，建立对接机制。由于大多数县级医院医生都有在上级医院进修的经历，相互间认识，双方科室医生更容易沟通，时间安排也更灵活，且针对性强，可提高科室间远程医疗的开展效率[9]，也能促进基层医院医疗质量的持续改进和医生诊疗水平的逐步提高。

4.3 政府给予政策扶持

远程医疗涉及多方利益相关者，需要政府硬性推动，给予上级医院合理补偿，鼓励三甲医院开展远程医疗活动，并完善配套补助措施。根据不同医院的规模，配套远程医疗设备，政府提供财政支持。政府需要协调好各方面，才能保证远程会诊顺利开展，提高社会效益和经济效益。

4.4 完善配套的细化标准、制度、规范

建立完善的人员资格审核制度，明确准入细则，针对会诊人员的流程管理和设备实操统一考评，只有通过考核获得远程医疗行医许可证[7]的医务人员才能开展诊疗活动；建立统一的操作规范、技术标准和设备规范标准，建立远程医疗设备质量评价标准，严格把控医疗服务质量；制定适宜的远程医疗收费标准和支付方式，并按照不同地区发展情况允许对收费标准做稍微的调整；对开展远程诊疗活动的医院、医生的法律责任进行划分，明确业务开展流程，规范诊疗服务行为，维护患者、医院、医生的合法权益[10]，促进远程医疗健康有序发展；探索研究将一些诊疗项目纳入城镇职工、居民基本医疗保险和新农合报销范围，制定合理的医保报销比例，减轻患者的经济负担。

4.5 调整服务定位，转向社区服务为主，疑难杂症为辅的途径

在人口密度高，交通便捷的地区，医院即便在人员、设备、技术等都到位的情况下，运行也存在诸多障碍，特别是目前远程医疗疑难杂症的诊疗的定位。本文认为随着现在网络化的普及，远程医疗应该将远程医疗定位为社区服务和基层医疗机构提供继续教育和技术指导，开展基本医疗服务、家庭健康教育、疾病预防保健、老年护理等惠及民生的项目，只有这样才能让远程医疗逐渐走进千家万户。