范忠泽辨治小儿神经母细胞瘤经验*

2020-01-10 21:34上海市普陀区人民医院上海00060张晓晓范忠泽
中医文献杂志 2020年1期
关键词:母细胞陈皮放化疗

上海市普陀区人民医院(上海,00060) 梁 芳 张 勇 张晓晓 范忠泽△

神经母细胞瘤(Neuroblastoma,NB)是起源于神经嵴未分化的交感神经节细胞的胚胎性肿瘤,是儿童最常见的恶性实体瘤之一[1]。NB在儿童所有肿瘤相关死亡原因中占15%[2]。NB全身均可发病,以腹膜后腔最为多见(肾上腺为50%~93%,脊椎旁神经节为25%),其次为后纵隔20%,颈部5%,盆腔5%[3]。本病的病死率很高,主要原因是肿瘤发生部位隐匿,无特殊症状,难以早期诊断,容易发生多处转移。本病属于中医学的“积”“癥”“岩”等范畴。目前对小儿神经母细胞瘤的治疗手段主要有化疗、外科手术、放疗以及干细胞移植等,但是疗效并不令人满意。中西医结合治疗可起到提高疗效或减毒增效的作用,以改善症状,提高生存质量,延长生存期。范忠泽教授系上海市名中医,博士生导师,享受国务院特殊津贴,行医四十余载,继承我国著名中医肿瘤学大家刘嘉湘教授之扶正治癌的学术思想,提出并实践“全身扶正,局部治癌”的学术见解,对神经母细胞瘤的辨治有独到经验,疗效颇为显著。介绍如下。

病因病机

小儿阳气当发,生机蓬勃,生长发育迅速,故称小儿为纯阳之体。《颅囟经》载“三岁以内,呼为纯阳”,《小儿药证直诀》载“小儿纯阳,无烦益火”。然而小儿脏腑娇嫩,形气未充,因为小儿五脏六腑娇弱,不耐攻伐,其形态结构、四肢百骸、筋骨肌肉、气血津液、气化功能等均未充实和成熟。五脏六腑的形和气皆属不足,但尤以肺、脾、肾三脏不足为突出。

《素问·五脏生成论》载“诸气者,皆属于肺”,《医门法律·明胸中大气之法》载“肺主一身之气”,《类经·脏象类》载“肺主气,气调则营卫脏腑无所不治”。然小儿肺脏娇嫩,其气未充,主气功能未健,故易肺气虚。《类经·脏象类》载“脾主运化,胃司受纳,通主水谷”,《医宗必读·肾为先天本脾为后天本论》载“一有此身,必资谷气,谷入于胃,洒陈于六腑而气至,和调于五脏而血生,而人资之以为生者,故曰后天之本在脾”,然小儿初生,脾禀未充,胃气未动,运化力弱,故脾常不足。肾为先天之本,主藏精,内寓元阴元阳,人之生身源于肾,生长发育基于肾,生命活动赖于肾。《类经附翼·求正录》载:“命门水火,即十二脏之化源。故心赖之,则君主以明;肺赖之,则治节以行;脾胃赖之,济仓廪之富;肝胆赖之,资谋虑之本;膀胱赖之,则三焦气化;大小肠赖之,则传导自分。”然小儿先天禀受肾气未充,故肾常虚。《温病条辨·解儿难》载:“稚阳未充,稚阴未长者也。”所谓“稚阴稚阳”是对小儿脏腑娇嫩、形气未充的总结。

范教授认为小儿神经母细胞瘤的病因分为先天、后天因素。先天因素即胎产因素,若其母妊娠及分娩期间不注意养胎护胎,而感受邪毒,并遗留胎儿,便导致毒与血结,久则成瘤。《格致余论·慈幼论》载:“儿之在胎,与母同体,得热则俱热,得寒则俱寒,病则俱病,安则俱安。”后天因素由于小儿脏腑娇嫩,形气未充,正气不足,易受外感六淫、邪毒侵袭、饮食失节、情志所伤、接触有毒之品等,西医行手术、放化疗耗伤气血津液,导致正气不足或气血运行不畅,痰凝气滞血瘀,亦聚而成瘤。

临证思路

1.扶正培本,顾护肺脾肾

《素问·刺法论》谓:“正气存内,邪不可干。”《医宗必读》曰:“积之成者,正气不足,而后邪气居之。”范教授临床中结合小儿稚阴稚阳体质,运用中药治疗小儿神经母细胞瘤,疗效颇佳。其以扶正培本,顾护肺脾肾三脏为治疗原则而治之。临床上常用仙灵脾、肉苁蓉、仙茅、锁阳、补骨脂、巴戟天等温补肾阳,用山萸肉、鳖甲、生熟地黄、玄参、龟甲、枸杞子、桑椹、南沙参、天冬、麦冬、女贞子等滋肺肾之阴,用黄芪、党参、太子参、西洋参、白术、茯苓、山药、香橼皮、陈皮等健脾补气,并佐以焦楂曲、炒谷麦芽、鸡内金之类健脾消食导滞之药,脾胃开则纳谷香,正气足则利于祛邪外出。

2.祛邪抗瘤,邪去则正安

范教授认为小儿神经母细胞瘤的病因是由于病邪导致气血运行不畅,痰凝气滞血瘀,聚而成瘤。范教授在诊治中,灵活运用祛邪之法以抗瘤,防治肿瘤复发及转移,常常酌加祛邪功效的中药。如化痰软坚散结常用昆布、生南星、海蛤壳、猫爪草、夏枯草、海藻、泽漆、山慈姑、生牡蛎等;清热解毒常用白花蛇舌草、石上柏、七叶一枝花、金荞麦、蛇莓、蜀羊泉、龙葵、半边莲、半枝莲等;活血化瘀常用三棱、莪术、穿山甲、丹参、铁树叶、鬼箭羽、虎杖、蜂房、干蟾皮、王不留行、石见穿等;攻逐水饮常用猪苓、泽泻、茯苓、防己等。在辨证论治的基础上,结合患儿的发病阶段及体质酌情选用。

辨证施治

1.分型辨治

结合小儿生理病理特点,范教授在小儿神经母细胞瘤临床中,总结出其常见证型主要有以下三个。

脾胃虚弱证:症见面色萎黄,神疲乏力,少气懒言,腹胀纳少,食后胀甚,肢体倦怠,形寒气怯,四肢不温,大便溏稀,舌苔淡白,脉细弱。方选健脾和胃方(补中益气汤合温胆汤加味)。药用黄芪、白术、陈皮、升麻、柴胡、太子参、当归、半夏、竹茹、枳实、茯苓、甘草等。此方还可缓解患儿放化疗期间的消化道症状。

肺脾两虚证:症见面色少华、手足不温、怠倦食少、便溏、咳嗽、短气、汗多,舌淡嫩苔白,脉虚或虚数等。方选补肺健脾方(玉屏风散合补中益气汤加味)。药用黄芪、白术、防风、糯稻根、碧桃干、煅牡蛎、煅龙骨、陈皮、升麻、柴胡、太子参等。此方还可保障患儿放化疗的正常实施。

肾虚髓亏证:症见形体消瘦、眩晕耳鸣、腰膝酸软,心烦易怒,失眠多梦、颧红潮热、盗汗、咽干、舌红苔少,脉细数或者神疲乏力、畏寒怕冷、腰背冷痛、小便清长、自汗、五更腹泻,下肢水肿,舌苔白滑,脉沉细。方选补肾护髓方(二仙汤合六味地黄丸加味)。药用仙茅、仙灵脾、巴戟天、当归、黄柏、知母、熟地黄、山茱萸、牡丹皮、山药、茯苓、泽泻、杜仲、寄生、菟丝子等。此方还可治疗患儿放化疗期间出现的骨髓抑制。

2.随症加减

范教授对该病伴随症状的选药也有独到之处。兼腹胀、纳呆者,常选广木香、砂仁、枳壳、厚朴、焦楂曲、炒谷麦芽等;兼呃逆、嗳气者,多选用半夏、陈皮、丁香、柿蒂、旋覆花、代赭石等;兼气急气促者,用苏子、苏叶梗、白芥子、桔梗之属;兼胁胀、情志不舒者,常予柴胡、青皮、陈皮、香附、玄胡、川楝子、佛手、玫瑰花等;扪及癥瘕肿块,适当配伍广郁金、紫丹参、当归、三棱、莪术、夏枯草、瓦楞子之属;兼胸闷、呕恶,加用半夏、胆南星、石菖蒲、瓜蒌、竹茹等;兼便秘者,加制大黄、火麻仁、全瓜蒌等;兼不寐者,加夜交藤、珍珠母、合欢皮、炒枣仁等;兼头昏头痛者,加石菖蒲、菊花、蔓荆子、川芎等;兼疼痛者,加延胡索、川楝子、三棱、莪术等;兼抽搐者,加全蝎、蜈蚣等。根据病情可随症加减。

临床治验

黄某,男,6岁。初诊日期:2014年11月10日。患儿于2014年2月因发现“腹痛伴腹部膨隆”至上海某三甲医院就诊,查腹部增强CT示左侧腹膜后混合密度肿块,考虑神经母细胞瘤可能性大,请结合临床。PET-CT检查示:左侧腹膜后不规则团块状软组织肿块,部分代谢增高,考虑神经母细胞瘤可能。2014年2月17日行手术切除,病理报告示神经母细胞瘤,术后行放化疗治疗。

刻诊:面色少华,怠倦食少,汗多,手足不温,腹胀便溏,舌淡苔白,脉细弱。证属肺脾两虚,治则补肺健脾,方选玉屏风散合补中益气汤加味。处方:黄芪9g,白术 9g,茯苓9g,糯稻根 12g,碧桃干 12g,陈皮9g,升麻 9g,柴胡6g,太子参 12g,鬼箭羽 15g,瓦楞子12g,猫爪草 15g,菟丝子 9g,大枣 15g,甘草6g,14剂,每剂浓煎至100 mL,每日分4次温服。

二诊(11月24日):患者怠倦改善,腹胀缓解,二便可,仍动则汗出,并有夜间盗汗,寐不安。前方加煅龙牡各12g,酸枣仁12g,生熟地各9g,14剂。之后每半月复诊一次,坚持服用中药,随访至今肿瘤无复发及转移,可正常上学及生活。

按:本案患儿素体正气不足,患病后行手术及化疗损伤气血,证见面色少华、怠倦食少、汗多,手足不温、腹胀便溏,舌淡苔白,脉细弱。证属肺脾两虚,方选玉屏风散合补中益气汤加味以补肺健脾。其中黄芪、白术、茯苓健脾益气,糯稻根、碧桃干敛汗,陈皮健脾理气,升麻、柴胡补气升阳醒脾,太子参益气,鬼箭羽、瓦楞子、猫爪草散结消瘤,菟丝子温补阳气,大枣养血安神,甘草调和诸药。二诊时患儿怠倦改善,腹胀缓解,二便可,仍动则汗出,并有夜间盗汗,寐不安。前方加煅龙牡软坚散结,止汗安神,酸枣仁宁心安神,生熟地滋补肾阴。全方诸药可减轻患儿放化疗后反应,防止肿瘤复发转移。患儿目前状态良好,提示中药治疗小儿神经母细胞瘤有其独特的临床疗效。范教授提出儿科用药应当谨慎,因小儿气血未充,脏腑柔嫩,易为药物所伤。凡大苦、大寒、大辛、大热之品,以及攻伐、峻烈、毒性药物,皆应慎重使用,中病即止。患儿服药,一般可将一剂中药浓煎至80~200 mL,可入少许冰糖以矫味,每日分3~4次服用。饮食宜少吃生冷、油腻、辛辣刺激之物,忌食老公鸡、老母鸡、黄鱼、带鱼、虾蟹、羊肉、蜂蜜、蜂王浆、哈士膜油、笋等发物。嘱患儿平时注意避风寒、慎起居、节饮食、调情志。

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