基于病案的教学查房结合PACS在影像科医师培养中的应用

裴新龙，郎 宁，张 祺，袁慧书*

(北京大学第三医院 1.放射科; 2.教育处, 北京 100191)

北京大学第三医院放射科一直承担着“多轨合一”临床医师(包括临床型研究生、住院医师、规范化培训住院医生、进修医师，以下简称医师)培养的任务，医师成分复杂，培训时间长短不一，临床知识水平参差不一。如何能够更加有效的提高临床技能、培养临床能力，是一项重要的研究内容[1]。教学查房是训练和培养低年资医师临床能力和思维的重要途径，是医学知识传授过程中理论联系实践的重要环节[2]。CBL(case-based learning)教学模式以病例为基础，通过对病例的讨论和教师的引导，将理论知识与实际病例紧密结合，在医师临床技能的培养中发挥了巨大的作用，非常适合教学查房的要求[3]。同时，医学影像存储与通讯系统(picture archiving and communication systems,PACS)即有关影像图像的获取、存储、显示、处理、传输和管理的综合系统已在放射科临床工作和教学实践的各个环节得到广泛应用[4]。自2018年3月开始北京大学第三医院放射科在PACS基础上应用CBL教学法定期开展主治医师教学查房工作，取得了一定的成效，现将经验总结一下，并探讨其在影像科医师培养中的价值。

1 材料与方法

1.1 研究对象

选择2017年3月到2017年12月、2018年3月到2018年12月两个时间段轮转CT的住院医师、规范化培训住院医师、临床型研究生以及进修医师(表1)。

表1 培训医师的人员分布情况

1.2 方法

1.2.1 研究方法：2018年3月以来应用PACS对上述医师进行CBL教学查房。从PACS随机抽取每名医师书写的10份报告(报告时间在每年12月)，对开展CBL教学前后医师的报告书写质量评分，进行对比。采用调查问卷的方式评价医师对CBL教学查房的主观感受。

1.2.2 CBL教学实施：

准备阶段：在进行CBL授课前主讲医师需要确定授课的主要内容，查阅相关的资料、最新的文献进展，准备相应的PPT。并根据内容选择有代表性的2～3个病例，准备相应的有针对性的问题。

组织方式：由主治医师主持，每月进行两次授课，每次课持续40 min左右。由教学秘书负责组织、督促所有参与培训的医师参加。由一名住院医师负责操作PACS工作站，展示病例图像，同时主治医师根据病例对培训医师进行引导、提问。最后由主治医师进行总结。由教育处组织相关科室的两位副高以上专家和本科室两位副高以上专家听课。授课结束后，由各位专家对课堂内容和授课教师表现进行点评和评分(表2)，并记录作为教学评估的一项重要内容。

课堂授课：首先授课教师介绍病例的临床资料，然后住院医师通过PACS(GE公司)在大屏幕上(巨鲨84寸LED影像会诊系统)将病例的影像学资料逐一展示。期间，授课教师采用启发和提问的方式，各位培训医师分别阐述影像征象，包括病变的位置、范围、大小、边缘、内部密度或信号特点、增强扫描特点、与周围组织的关系等，并引导大家进行分析归纳，总结病例的临床特点和影像特点，列出所有可能的诊断，逐一进行详细的鉴别诊断，进而得出最终的影像学诊断。期间教师会对回答不正确或不全面的医师进行有针对性的指正。整个提问环节结束后，教师会结合讨论的病例和医师的表现对本节课的内容进行归纳总结，并从临床的角度来分析影像学在整个诊疗过程中的作用，同时要介绍相关的最新进展来开阔医师的思路。随后鼓励培训医师对课堂内容进行提问，针对问题逐一回答。

表2 北京大学第三医院影像医学与核医学教学查房考核评分表

PACS的应用：1)在展示的过程中使用PACS自带的各项功能，包括调整图像的大小、窗宽和窗位、尺寸同步、链接、交互参考等。2)督促培训医师将课堂所讲内容运用到实际的报告书写当中，并在PACS中及时复习高年资医师审核的报告。3)使用查询功能，在系统中查询调取近10年来同类病例的影像学资料，加深对课堂内容的理解。

1.2.3 效果评价

对开展CBL教学前后两个年度的培训医师报告进行评分，取其平均值进行比较。评分从6个方面评价(表3)。由两名高年资影像医师(分别有8年和12年影像学诊断经验)共同对报告做出评价。90～100分为优，80～90分为良，60～80分为中，低于60分为差。统计两个年度的优良率=(优人数+良人数)/总人数×100%。

同时调查培训医师参加课程后的主观认识感受，采用匿名问卷调查的形式，调查内容包括以下5方面：1)对该类疾病是否有了更加全面系统的认识; 2)是否有助于提高临床思维能力; 3)是否有助于提高读片能力、4)是否有助于提高学习兴趣、5)PACS对学习是否有帮助。评价等级包括5级：非常满意、比较满意、一般满意、不满意、非常不满意。计算满意率=(非常满意+比较满意)/总人数×100%。

表3 培训医师报告质量评分表

*包括鉴别诊断必要的阴性征象描述.

1.3 统计学分析

2 结果

2.1 报告质量评分变化

实施CBL教学查房后，各类培训医师的报告质量均有了不同程度的提高(表4)，优良率也有了提高(表5)，评分中和差的人数有所减少，评分优和良的人数有所增加。

2.2 培训医师主观感受调查结果

统计培训医师参加CBL查房后对课程的主观感受情况：1)医师对该类疾病有更加全面系统的认识满意率为90.2%;2)提高临床思维能力满意率为68.3%;3)提高读片能力满意率为80.5%;4)提高学习兴趣满意率为75.6%;5)PACS对学习有帮助满意率为80.5%。问卷克朗巴赫系数(Cronbach’s α)为0.903，KMO值为0.835。

2.3 专家对主讲教师的评分情况

共有12位主治医师进行了14次教学查房，专家对主讲教师的评分为94.1～98分，平均96.2± 1.1分。

3 讨论

教学查房是在临床带教老师的组织下，以学生为主的师生互动、以真实病例为教授内容，并行归纳总结的临床教学活动[5]。而CBL教学模式非常好的契合了教学查房的需要[6]。教师通过有代表性的影像病例，使用提问的方式引导和启发医师，全面的分析每一项影像学的征象，包括对诊断有价值的阳性征象和对鉴别诊断有价值的阴性征象，引导医师对征象按照一定的逻辑顺序进行梳理，通过反复的训练养成良好的观察征象的习惯、报告书写的习惯。在全面条理的分析征象的基础上教师引导医师提出合理的鉴别诊断，并结合病例逐一排除，也加强了对相关疾病的认识。影像学诊断中常常会遇到难以做出明确单一诊断的情况，因此需要教师在课堂上引导医师如何将诊断结论按照可能性的大小进行符合逻辑的排列。通过本研究的分析，经过CBL的教学培训，医师的这些能力都有了不同程度的提高。

影像科在医院中属于平台科室，需要满足其他很多科室的检查和诊断要求。这就要求影像科医师不能只将目光停留在影像学诊断的范围内，而且要掌握疾病的症状、体征、实验室检查、治疗等方面的知识，从其他临床科室的角度对疾病进行全面的了解。教师应会从临床的角度提问相关的问题，帮助医师理解不同的疾病进行影像学检查的不同目的。本研究中医师的报告评分均较未开展CBL教学查房前有了不同程度的提高，反映了学生的临床综合能力得到了锻炼和加强。由于这一过程是由教师提问，学生来分析总结答案，自然会充分调动学生的主观能动性，故培训医师参加课程后的主观感受均较好，绝大多数医师认为对疾病有了更加全面系统的认识，学习兴趣、读片能力和临床思维能力均有了提高。

表4 培训医师报告评分的变化统计

*P<0.01,the report quality scores of clinicians increased,compared with before CBL teaching.

表5 各分数段人数分布变化情况

*

本研究表明，进修医师报告质量评分提高比其他3类医师明显，可能是由于进修医师所在医院的医疗条件所限，报告书写不够规范，遇到的病种和疑难病例较少，尤其是对最新进展了解较少，故CBL教学前报告评分较低，通过规范的培训，弥补了上述不足，学习效果相对更加突出。而住院医师和研究生在培训之初即开始了系统而全面的培训，接触到各种病种和疑难病例，因此在本研究之前的评分高于进修医师，经过CBL培训之后，各方面能力有了较大的提高，但前后的差异不如进修医师大。因此，在CBL教学查房实践中应充分考虑到培训医师的不同特点，制定较为完善的教学制度和流程，以达到最佳的教学效果。当然进修医师来自全国不同等级的医院，水平差别很大，本研究结果也可能与样本量较小有关。

另外，PACS提供了多种图像浏览功能[4]，在CBL教学过程中发挥了巨大的作用，例如放大病变局部，调整合适的窗宽和窗位，便于清晰的观察病变；在正交垂直的多平面图像上显示位置参考线，便于更好的定位分析，观察病变与周围结构的关系，消除容积效应的影响等。80.5%的培训医师认为PACS对临床病例的学习有帮助。

总之，教学查房中使用CBL教学法在影像科医师培养中发挥了较大的作用，充分调动了医师的主观能动性，锻炼和培养了医师的临床诊断能力；而PACS的应用进一步促进了CBL教学查房的开展，取得了较为显著的教学效果。