临床医学八年制本科生多阶段心理状况调查及分析

李宁宁，李 航，侍效春，姜忆南，赵 峻

(中国医学科学院 北京协和医学院 北京协和医院 1.肿瘤内科；2.肾内科；3.感染内科；4.心理医学科；5.教育处，北京 100730)

医学教育的目标是培养具有宽厚医学基础及专业能力的人才。医学院校的学习负荷、临床沟通问题、就业困惑等对医学本科生的心理适应性提出了挑战。研究显示，中国医学本科生的心理健康状况远低于全国同龄青年平均心理健康水平[1-2]。在欧洲，30%的医学生承受着焦虑或抑郁的困扰[3]；美国的研究发现第三年医学生的抑郁风险较第一年提高了10.6%[4]。近年来，医学生的心理状态已成为一个全球医学教育工作者密切关注的问题。

通过统计北京协和医学院近3年八年制医学生因心理疾病就诊的情况发现：每年有3 %的学生因心理问题休学。有研究显示，医学生在临床前、实习期的压力更大[5]。

本研究旨在了解八年制医学本科生在临床前综合课阶段、临床见习、实习期的心理状况，分析其影响因素，探讨干预措施；以期提高学生的心理健康水平。

1 对象与方法

1.1 研究对象

于2018年11月整群抽样法选取中国医学科学院北京协和医学院在读的第五、六、七年级的八年制本科医学生共170人。以不同年级分层，分别选取五年级学生70人、六年级学生50人、七年级学生50人。

1.2 研究方法

应用本研究自制调查问卷，采用匿名填写的方法，由研究者详述本研究的意义及填写要求、发放调查问卷，监督学生按要求填写、两周后进行问卷核对，回收问卷。回收问卷后根据问卷调查结果，给予初步干预措施，评价干预效果。

调查问卷的设计：

1)年级；

2)心理状态(近3月)；情绪、干预措施；

3)心理学知识水平、心理指导需求。

1.3 统计学方法

应用SPSS 22.0软件进行统计分析，计数资料以百分率(%)形式描述。采用卡方检验，<5的频数采用Fisher精确检验。

2 结果

2.1 一般情况

发出问卷170份，回收164份，回收率96.5%，有效问卷100%。在164份问卷中，五年级学生70人(42.68%)、六年级学生49人(29.88%)、七年级学生45人(27.44%)。参与研究的五年级学生处于临床医学综合课(内科、外科、影像学理论)阶段。六年级学生处于临床见习期(学时分配：巡诊授课20%、临床80%)、七年级学生处于临床实习期(学时分配：巡诊授课5%、临床95%)。

2.2 问卷分析

在164例被调查的学生中，14人(8.5%)自评存在抑郁情绪，其中5人表述为“抑郁与焦虑并存”。28人(17%)自评有焦虑情绪，其中3人表示“学习与考试”是导致压力增大及心情焦虑的主要来源。4人(2.4%)表示“情绪不好”，其中1人近期有“习惯性、无目的性的熬夜行为”。

所有学生中，仅8人(4.88%)表示对心理学知识非常了解；95人(57.93%)表示仅对心理学知识及相关实践有部分了解；61人(37.2%)表示基本不了解心理学相关内容。57例(34.76%)学生表示需要心理自评问卷协助解决工作及生活中的情绪问题；74例(45.12%)及38例(23.17%)学生分别倾向于求助面诊咨询及心理热线；56例(34.15%)学生表示不需要心理辅导及相关支持。110例(67.07%)学生表示需要抑郁及焦虑情绪疏导相关的帮助。人际交往困惑、医患沟通困扰、就业前心理辅导方面的学生需求分别为59.15%、57.93%、49.39%。

随着年级的升高，医学生对于心理学知识的了解程度逐渐加深(图1)，五年级综合课学习阶段缺乏心理学知识的学生比例随年级增高逐渐下降，至实习阶段(七年级)已经降至0%。综合课阶段、见习阶段的学生对心理学知识了解的比例(部分及非常了解)均显著低于实习阶段(P<0.05)；综合课阶段和见习阶段学生对心理学知识的了解程度无显著差异。

从对心理学辅导的需求角度来看，见习学生对抑郁/焦虑情绪疏导的需求与综合课、实习阶段学生相比均显著增高(图2)(P<0.05)。随着年级的增高，对于解决医患沟通困扰的疏导需求逐渐下降(P<0.05)。对于人际交往和职前情绪调试方面的心理辅导的需求方面，3组学生无显著差异。实习组进行过心理问卷的自评的学生比例(图4)，显著高于综合课组(P<0.01)，有稍高于见习组的趋势，但无显著差异；因此实习同学对于心理问卷自评指导的需求比例较另两组有下降趋势(图3)，与综合课学生组比较有差异(P<0.05)。

图1 不同学年的学生对心理学知识的了解现状

图2 不同学年的学生对心理学辅导的需求

图3 不同学年的学生对心理学辅导的需求方式

图4 不同学年的学生的心理问卷自评现状

2.3 现状干预

基于心理问卷的数据，本研究发现以综合课阶段为主的学生对心理学知识的需求存在，且综合课、见习和实习阶段的学生中均有部分存在不同程度的情绪调试障碍。基于此现状，研究开始进行干预，干预方法为请心理科教师为学生安排了系列心理讲座，从“抑郁与焦虑情绪的识别与处理”的内容开始，力求达到改善学生的情绪状态、提高学生的心理健康水平的效果。

3 讨论

目前，医学生的心理健康问题成为关注的焦点。本研究中学生存在抑郁或焦虑情绪的比例与国外的研究结果类似[3]。

学生处于临床前或临床实习期，其心理压力的来源多样：1)个人因素：除性格、家庭因素外，高校学生处于自我性格形成的关键时期，寻求认同的急迫感与沟通障碍之间存在矛盾。2)环境因素：医疗就业形势严峻、专业选择困难。3)职业因素：医学课程多，考试前大部分学生处于“睡眠剥夺”[6]的复习中，这使大脑的情绪功能区控制降低，出现情绪处理障碍。开始接触临床实践，学生发现医学理论和实践很难有机地结合，同时存在医患沟通障碍等因素，使情绪调试变得更为困难。近年来，对于科研成果产出的要求日益增高，学生对于职业前途的担忧情绪日渐凸显。

国外有研究对不同年级医学生的情绪进行分析。巴西的研究发现[5]，学生的焦虑水平在临床实习初期和毕业前期显著升高，在实习后期进行性下降。其焦虑变化趋势与本研究结果一致。抑郁情绪被报道存在于12.7%～21.5%的葡萄牙医学生中[7]，且抑郁水平在临床前向实习后期过渡中逐渐下降[8]，这与焦虑的变化相似。国内的研究显示，实习医生有47.4%感到有很大压力[9]；四年级学生(临床前)的心理亚健康现患率高于五年级(实习期)，女性高于男性[10]。综上，在临床教学实践中，教师应更关注于初入临床的见习医学生的心理状况。

在本科生课程中，医学心理学和精神病学分别在第二、第七学年授课；随着教学及临床实践的进程，学生对心理学的认识加深；临床沟通能力、心理问卷自评率的提高，说明在临床实践中，心理学知识与心理行为状态评估意识逐渐增加。

见习医学生的心理压力显著增高，实习后逐渐改善，这肯定了临床实践与医学教育的效果，也提出了挑战。研究者认为，除定期进行心理健康水平的调查，为学生提供心理辅导外，还应关注到每个个体的心理状况。1)北京协和医学院多年以来保留了见习期“一对一病历导师”与“小组带教”的教学模式，教师们除进行病历书写、临床思维培训外，也会密切关注学生的心理。研究者教师团队计划应用讲座及讨论提高教师对心理学评估的认知度，并为学生们提供与心理科联系的“绿色通道”，及时反馈学生的心理问题。2)职业指导方面，本研究团队建议临床教师给予学生更全面客观的职业发展建议，并在科研方面给予一定支持，使学生有更多信心应对初入临床的焦虑和职业发展困惑。3)为每位学生建立心理健康档案，记录并随访心理疏导的效果。

综上所述，不同阶段的八年制医学生的心理健康状态不同。研究者已积极开展有针对性的干预对策，力求多方面给予学生心理方面的支持。医学本科生的心理问题成因复杂，仍需要多中心、大样本的研究，并更多关注于每个学生个体情绪障碍的形成因素，使学生们的心理健康水平能得到有效提高。