《伤寒杂病论》痛证病因与证治思想初探

庞礴 郑瑀 施蕾 许琳洁 许凤全

疼痛是临床常见主症，就诊患者中有疼痛相关症状者高达40%，其中以疼痛为主诉者达20%[1]。疼痛是患者的一种主观感受，是机体面临刺激或疾病的信号，也是影响生活质量的重要因素之一。《素问·举痛论篇》“寒气入经而稽迟……客于脉中则气不通，故卒然而痛”，是中医学对疼痛较早的认识。而《伤寒杂病论》中对痛证病因病机、辨证论治、遣方用药多有阐述，当代中医临证多以“不通则痛”或“不荣则痛”辨证论治，而病机不止于此，更深于此，探析仲景治痛之法对临床有重要的指导意义。笔者阅读《伤寒杂病论》中痛证内容，归纳整理其证治思想，不外乎“正虚”“邪实”两端，本文拟从疼痛之病因和证治方法两个方面初步探究仲景治痛之法。

1 审疼痛之因

1.1 因寒致痛

因寒致痛，或外感寒邪困表，或阴寒内生于里。寒邪于表，则发于上，可向里传变。寒邪于里，初多以太阴脏寒腹痛为其基础病理，后可发展为少阴肾阳亏虚寒凝气滞腹痛，亦可往厥阴下焦冷结腹痛深入，则三阴寒结腹痛证成矣。

1.1.1 外感风寒 《伤寒论》第1条：“太阳之为病，脉浮，头项强痛而恶寒。”风寒袭表，太阳枢机不利，营血运行不畅，寒主收引，故经脉拘急而见头痛。外感风寒之头痛乃“头项强痛”兼有恶寒为特征，治疗“当以汗法解之”(《伤寒论》第42条)，不外乎麻黄剂、桂枝剂[2]，如《伤寒论》第35条“太阳病，头痛发热，身疼，腰痛，骨节疼痛，恶风，无汗而喘者，麻黄汤主之”，《伤寒论》第13条 “太阳病，头痛，发热，汗出，恶风，桂枝汤主之”，临床仍需加以鉴别应用。《伤寒论》除本经证，仍有变证。太阳病久延不愈，一则邪入少阳，枢机不利，郁热上扰；二则郁热伤津，筋脉失养，经输不利，均可引起疼痛[3]。《伤寒论》虽有传变之说，但当代疾病变化复杂，应用不应拘泥于起病时间，结合兼症应用。

1.1.2 阴寒内盛 若寒邪由表入里或直中于脏，致阳虚阴寒内盛，可见循行经脉拘紧疼痛，如厥阴肝经与督脉会与巅顶，肝寒犯胃，浊阴之气上攻而致头痛，以巅顶为甚，可能伴有“食谷欲呕”“吐涎沫”等阳明虚寒兼症。治疗选用吴茱萸汤暖肝散寒，见于“干呕，吐涎沫，头痛者，吴茱萸汤主之”。后世医家以吴茱萸汤加当归四逆汤，两方相合以温中散寒，通利血脉，头痛自解[4]。若寒邪日久内传少阴，或体虚阴寒直中少阴，寒邪独盛于内，凝滞经脉，疼痛即不限于经络循行部位，内则腹中痛，外则四肢疼痛，并伴有“脉微细”“但欲寐”等少阴病之症，如“大汗出，热不去，内拘急，四肢疼……四逆汤主之”。四逆汤可温阳散寒，治疗因寒邪直中、六经传变或误治导致少阴阴寒内盛所致的各种疼痛，温阳使阳进阴复，阴寒所致拘挛疼痛可解[5]。而《伤寒论》在腹痛治疗中又善用芍药，除温经散寒之药外，仲景重用其“开破”之性，取其利小便，去水气，达到破阴凝、布阳气之功，尿利、水去，则气畅、腹痛自除[6]。

1.2 因热致痛

邪气在表，误汗误下，损伤正气，邪气入里化热，或侵及阳明多气多血之经，气机不利发为痛症。邪气入里化热，留于胸膈，以火郁心中结痛为症，入于少腹与血相结，便以瘀热致痛为病理基础；邪气内犯阳明，阻滞气机，则燥屎结于腹部，不通而痛。

1.2.1 太阳化热入里 叶天士取栀子豉汤“轻苦微辛”之性，轻苦以清降，微辛以宣通，清宣上焦郁热，治疗胃脘痛、腹痛等病机属火郁者[7]。《伤寒论》第78条：“伤寒五六日，……，心中结痛者，未欲解也，栀子豉汤主之。”太阳病表邪不解，或经误治入里化热，留于胸膈，以致心中结痛并伴有心烦懊恼，治以栀子豉汤清宣郁热。若太阳经表邪入腑化热，与血相结于少腹，则见少腹拘急疼痛，为太阳蓄血证，应以桃核承气汤活血化瘀，通下郁热，热与瘀血去则痛止。如第106条：“太阳病不解，热结膀胱，其人如狂……但少腹急结者，乃可攻之，宜桃核承气汤。”因此邪气在表入里化热之痛，在上焦者，化为心中结痛，病在下焦者，与瘀血相结，少腹急结而痛。而清代王清任发展了活血化瘀论治疼痛，如血府逐瘀汤治疗头痛、胸痛；膈下逐瘀汤治疗脘腹疼痛；少腹逐瘀汤治疗少腹疼痛；身痛逐瘀汤治疗痹证周身疼痛等[8]。

1.2.2 邪入阳明 阳明为水谷之海，多气多血，邪入阳明易化燥热，与燥屎相结，腑气不通，气机不利而痛。如“伤寒，不大便六七日，头痛有热者，与承气汤”“发汗不解，腹满痛者，急下之，宜大承气汤”“病人不大便五六日，绕脐痛……此有燥屎，故使不大便也”“大下后，六七日不大便，烦不解，腹满痛者，此有燥屎也……宜大承气汤”(《伤寒论》第56、254、239、241条)。其头痛、绕脐痛、腹满痛为表证汗不得法，损伤津液，邪入阳明，化热生燥，以致阳明里热上熏而头痛，燥屎内结，腑气不通而腹痛。现代医家探析阳明病篇的证治规律，发现阳明腑热所致的腹痛，常伴有其他部位的热象，热在上为烦不解，谵语汗出，热在下为大便秘结，热结旁流[9]。

1.3 寒热错杂致痛

“伤寒，胸中有热，胃中有邪气，腹中痛，欲呕者，黄连汤主之”为寒邪入里，寒凝气滞而腹痛，将邪热格拒于上而致上热下寒，寒热尚未胶结，下寒为重。唐步棋[10]有“阴阳升降失其常度，阳在上不能下交于阴……阴在下不能上交于阳”之论。黄连汤中桂枝正起到宣通上下之气，以“通”治痛。若误治使邪气传入厥阴，见 “厥阴之为病，消渴，气上撞心，心中疼热，饥而不欲食，食则吐蛔，下之则利不止” 为厥阴病上热下寒。不同于黄连汤证，厥阴病的寒热之邪胶结，蛔不安而腹痛症状明显，以乌梅丸治之。后世医家认为乌梅丸证为“辛热以治本寒，苦寒以治化热”[11]。笔者认为，临床运用乌梅丸，应究其寒温并用的组方特点，对应寒热并见和具有典型风木为病的证候特征，根据个体差异灵活调整寒热药物比例以安腹痛。

1.4 气机不利致痛

少阳枢机不利，横逆犯胃，可见腹痛、胸胁痛，如“伤寒五六日，中风，往来寒热，胸胁苦满，嘿嘿不欲饮食……或腹中痛……小柴胡汤主之”；若少阴枢机不利，阳气不能布达，影响太阴则聚而成腹痛，如“少阴病，四逆……或腹中痛，或泄利下重者，四逆散主之”，以上两种情况的痛症皆因枢机不利所致。尤在泾有：“少阴为三阴之枢，犹少阳为三阳之枢也。”[12]对于两种情况下的疼痛，治则当为“枢机不利，法当运枢”[13]，虽然小柴胡汤和四逆散组方不尽相同，但其“辅正逐邪，和解表里”[12]皆为运转枢机之剂。枢机运行如常则邪去正安，疼痛自止，两方调和表里，调和阴阳，是《伤寒论》中和法的代表。

1.5 水、风湿、痰饮致痛

《伤寒杂病论》部分条文中痛证与水、风寒湿、痰饮等有关，其表现变化多样，治疗时亦要根据病因及邪气停聚部位，祛邪止痛。

风为百病之长，风湿之邪引起的躯体疼痛与表郁有关，与麻黄汤证中表郁身痛有相似之处[14]，可依据表郁的程度遣方用药。若表郁较重，会出现多个关节剧烈疼痛，并伴有明显的风湿表证。如《金匮要略·中风历节病脉证并治第五》：“诸肢节疼痛，身体魁羸，脚肿如脱，头眩短气，温温欲吐，桂枝芍药知母汤主之”。若邪气处于“表中之表”，体现为骨节疼痛不得屈伸，需着重发散表邪，如“风湿相搏，骨节疼烦，掣痛不得屈伸，近之则痛剧，汗出短气，小便不利，恶风不欲去衣，或身微肿者，甘草附子汤主之”。若邪气处于“表中之里”，表里湿盛体现为身痛不能转侧，需同时兼顾表里，如“伤寒八九日，风湿相搏，身体疼烦，不能自转侧……桂枝附子汤主之。”

上焦阳虚，中焦痰饮上乘，阴邪停聚胸中，则胸痹心痛，如《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证并治第九》：“胸痹之病，喘息咳唾，胸背痛…栝蒌薤白白酒汤主之”“胸痹不得卧，心痛彻背者，栝蒌薤白半夏汤主之”。以瓜蒌薤白白酒汤化痰散结以除病邪，宣痹通阳以止痛。胸痹、喘息短气更甚者，为痰浊壅盛更剧，在前方基础上加半夏逐痰降逆，宽胸散结，胸痹自除。金元四大家之朱丹溪首次提出痰湿致痛，认为气、血、痰、郁皆与疼痛有关，其治头痛以川芎为主药， 随经加引经药，如阳明加白芷，少阳加柴胡，太阴加苍术，少阴加细辛，厥阴加吴茱萸等[15]。

2 正虚而痛

除邪实致痛外，对于虚证疼痛，如虚人外感、虚寒腹痛、虚劳腰痛等，仲景以补为通，缓急止痛。明代温补派医家结合临床经验，提出以温补治痛，张介宾在《质疑录》中强调“凡属诸痛之虚者，不可以不补也”，并又据补法提出“不荣则痛”的理论，与“不通则痛”相联偶[16]。

2.1 虚寒致痛

若其人素有脾虚或经误下，中焦脾胃虚寒可见身痛，应先治脾胃，后治疼痛，如“伤寒医下之，续得下利清谷不止，身疼痛者，急当救里；后身疼痛，清便自调者，急当救表”。少阳兼里虚寒证，亦先补后和，如“伤寒，阳脉涩，阴脉弦，法当腹中急痛，先与小建中汤；不差者，小柴胡汤主之”。在疼痛伴有虚证时，仲景均先补虚，若补虚后痛证仍在，则再行辨证，可见仲景重视固护中焦，首补气血之虚。

2.2 肾虚致痛

肾为先天之本，若肾精损耗太过，病人表现为一派虚象，阴损及阳，易出现腹痛，腰痛等症状，但其痛势较缓，常喜温喜按，伴有遗精等症状。如《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治第六》：“夫失精家，少腹弦急……男子失精，女子梦交，桂枝加龙骨牡蛎汤主之”“虚劳里急，悸，衄，腹中痛……小建中汤主之”“虚劳腰痛，少腹拘急，小便不利者，八味肾气丸主之”。桂枝加龙骨牡蛎汤、小建中汤、八味肾气丸虽补益阴阳侧重不同，但总以调和阴阳止痛为纲。

3 结语

《伤寒杂病论》继承了《黄帝内经》中痛证的理论，并散在于各条文之中，使临床痛证论治有律可循。仲景对于痛证的论述较为全面，重视病邪与病位的关系；不论痛症作为主症或兼夹症，均根据其最根本的病因病机遣方用药。《类经·诸卒痛》中有：“观王荆公解痛利二字曰：诸痛为实，痛随利减。世俗以利为下也。……故在表者，汗之则愈；在里者，下之则愈；在血气者，散之行之则愈。岂可以利为下乎？宜作通字训则可。”[17]指出痛证的治疗不仅有通下，需要根据病因病机治其本，才能达到祛邪止痛的目的。总结仲景对于痛证的辨证论治，首辨虚实，有虚者必顾其虚；再辨表里，在表者宜宣宜散，使邪气从表而去，在里者或清或通或和，使邪去不伤正。不论补虚泄实，最终均达到祛除邪气，疏利经脉止痛的目的。本文论述的《伤寒杂病论》中痛证的病因及证治规律，可能尚未完全概括仲景的治痛之法，但希望对临床痛证的治疗有一定的参考。