基于“腰背委中求”理论浅谈对委中穴治疗腰痛病的认识*

高俊虎，王博仑，刘 巍，朴圣爱

(黑龙江中医药大学，黑龙江 哈尔滨 150040)

委中穴可用治腰背疾患为历代医家长期实践经验所得，宋元以降此綮要始见于多种针灸歌赋，如宋代琼瑶真人所撰之《琼瑶神书》[1]谓：“委中二穴(治一切腰腿脚疾等证)”，又如元代王国瑞所书之《扁鹊神应针灸玉龙经》[2]云:“脊膂强痛泻人中，挫闪腰疼亦可针。委中亦是腰疼穴，任君取用两相通”，至明代，著名医家徐凤在总结前贤经验的基础上于《针灸大全》一书首提四总穴歌：“肚腹三里留，腰背委中求，头项寻列缺，面口合谷收”，以其意赅言简，又可于临证应用起奏桴鼓之效而被《类经图翼》《针灸大成》等书相继载入，得以广传于世[3]。其中“腰背委中求”一句扼要地彰显出委中穴与腰背部疾病之间的主治关系，“求”者，“求助”之谓，意指大凡腰背部疾病尽可取求于委中穴，其效必应，正如《针灸大全·卷一·马丹阳天星十二穴并治杂病歌》载：“委中曲腘里，动脉正中央。腰重不能举，沉沉侠脊梁。风痫及筋转，热病不能当。膝头难伸屈，针入即安康。”此腰背疾恙治取委中一法既不与针灸取穴中“经脉所过，主治所及”[4-5]理论相违逆，亦是远部取穴理论的具象应用。伴随现今科学技术的迅猛发展，多学科的相互交汇，现代医学又通过借助计算机、物理影像等方式，使中医先哲留下的宝贵经验渐臻科学化、可视化，并使得治疗手段更加具体、更趋稳定。

1 对“腰背委中求”理论的古今认识

1.1 基于古籍文献对“腰背委中求”的认识

1.1.1 从经络层面 委中穴又名腘中穴、郄中穴、血郄穴，其位于腘横纹的中点，为足太阳膀胱经之合土穴，“委”者，“堆积”也，“中”者，即穴内气血所在为天地人之中部也。《灵枢·经脉》篇载：“膀胱足太阳之脉，起于目内眦，上额，交巅……其支者，循肩膊内，挟脊抵腰中……其支者，从腰中，下挟脊，入腘中……循髀外后廉下合腘中。”足太阳膀胱经从头走足，在背部形成两行夹脊的经脉，直达腰骶，分别沿肩胛内侧，脊柱两旁(旁开1.5寸)，到达腰部和沿肩胛内侧，从附分穴夹脊(旁开3寸)行至髀枢，后继下至腘窝合并于委中，经脉中运行的气血可对腰背部进行濡养与调节，故委中穴梳调腰背气血之功较他穴为是[6]。但本经气血不和者，即可发生包括腰背在内的太阳经脉所循处所之病患，如髀不可以曲、腘如结和踹如裂等，正合《黄帝内经》所言：“是主筋所生病者……项、背、腰、尻、腘、踹皆痛”，以其生理相连，病理相系，则其治法亦一。

1.1.2 从脏腑方面 委中穴为膀胱腑气下合于足太阳经之下合穴，《灵枢》曰：“合治内府”，据此，委中可用治膀胱腑之病变。《灵枢·邪气脏腑病形》云：“膀胱病者，小腹偏肿而痛，以手按之，即欲小便而不得，肩上热若脉陷，及足小趾外廉及胫踝后皆热，若脉陷，取委中穴”，故委中穴可治疗小腹肿痛、小便难等病证。又膀胱与肾相表里，一者，肾主水，可司周身水液之运行；二者，腰为肾之府，即腰痛病为肾病之外侯，即《铜人腧穴针灸图经》所谓：“委中二穴，土也，在腘中央约文中动脉，足太阳脉之所入也，为合。治腰挟脊沉沉然，遗溺，腰重不能举体，风痹髀枢痛。”此为委中穴治疗腰背部疾病提供了重要理论支持。以委中治疗肾病的机理，其实为落到“腰背委中求”之中，《席弘赋》亦言：“委中专治腰间痛。”

1.2 现代医学对“腰背委中求”的认识

1.2.1 从局部解剖方面 委中穴位于腘横纹中点，其局部由浅入深主要为表皮层、真皮层、筋膜层、疏松结缔组织、腓肠肌内外侧头、胫神经、腘静脉和腘动脉等。委中穴下的解剖构造，最终都经由动静脉、第4、5 腰神经和第1、2、3 骶神经传导至腰部，并通过中心血管与脊柱间接联系背部结构，其中以腰部联系最为紧密广泛，这为委中穴对腰背部疾病的治疗作用提供了解剖依据[7]。

1.2.2 从大脑功能区方面 PET/CT即正电子发射断层显像/X线计算机体层成像仪，是一种将 PET(功能代谢显像)和CT(解剖结构显像)两种先进的影像技术有机地结合在一起的新型影像设备。邵广瑞等[8]研究人员通过PET/CT得出委中穴与大脑存在着一定的联系，研究表明针刺委中穴是通过激活和抑制有着功能联系的多个特异脑功能区，并通过神经体液机制共同发挥作用。刺激委中穴时，痛感通过感受器，传入神经引起脑中缝核对丘脑束旁痛敏细胞放电的影响及内啡肽的释放从而提高痛阈和耐痛阈，达到缓解腰背疼痛的目的。前额区、岛叶及小脑的功能激活和扣带回、顶叶及黑质的功能抑制分别是针刺委中穴的中枢性调节机制之一。其中扣带回为边缘叶的外环结构，扣带回功能激活可引起呼吸、脉搏及血压的变化，而扣带回功能抑制可缓解顽固性疼痛，故委中穴可在一定程度上通过抑制扣带回功能而发挥消除疼痛作用。

1.2.3 从血液循环方面 机体内各组织器官均赖血液循环完成正常的物质转运及能量传递，从而维持机体内环境，使得周身协调运作。随着现行科学技术发展及多学科与医学的交汇，研究人员可通过激光多普勒血流成像技术观测人体局部的血流分布情况，并在计算机上采集成像，以记录不同组织区域在不同时间下的血流变化情况。王玲玲等[9]研究人员利用激光多普勒血流成像仪测量针刺委中穴受试者的局部血流情况，发现受试者同侧腰部膀胱经第 1、2 侧线上的皮肤血流变化率显著高于针刺其它区域，结果表明，刺激委中穴可通过扩张血管、增加局部血流量及改善血管弹性等方面的作用从而使局部组织缺血缺氧状态得以改善，进而帮助机体组织恢复。针刺委中穴使腰背部膀胱经皮肤血流灌注量增加，不仅可以产生“通则不痛”的效果，此外，血流量的增加对腰背部劳损组织亦可起“荣则不痛”的作用。

1.2.4 从血液成分方面 刘鲲鹏等[10]研究人员通过采用一定的手法揉按腰痛病患者的委中穴，在一定的治疗周期后检测到患者体内的血浆内皮素含量明显降低，而降钙素基因相关肽含量明显升高，故刺激委中穴对调节患者体内血浆内皮素和降钙素基因相关肽之间的平衡可起一定的作用。王秀珍等研究人员通过对委中穴局部针刺放血，检测出针刺后病者体内的血白细胞数量及中性粒细胞百分比下降、而淋巴细胞百分比上升，此外，刺血处自然流出的血液中钾离子、钙离子含量较正常体内静脉血高。故可以在一定程度上说明刺激委中穴可对腰背部起到止痛的作用。

1.2.5 从脊柱方面 脊柱贯穿人体腰背部，故腰背部疾患与脊柱生理异常有密切的关联。闫丽萍等[11]研究人员发现对委中穴进行电针刺激后，模型组大鼠脊髓相应节段的谷氨酸(Glu)、天冬氨酸(Asp)、谷氨酰胺(Gln)、γ-氨基丁酸(GA-BA)、甘氨酸(Gly)和牛磺酸(Tau)含量水平会普遍升高，并且模型组的机械痛阈和热痛阈会普遍降低，电针刺激委中穴后可有效地减少脊髓兴奋性氨基酸递质的释放并促进抑制性氨基酸递质的释放，从而达到减轻腰背部疼痛的效果。

1.2.6 从坐骨神经方面 坐骨神经是人体内最粗大的神经，由L4～S3前支起于骶丛，经由梨状肌下孔穿出骨盆至臀部，于臀大肌深面下行，经坐骨结节和大转子之间的内侧下降至大腿后面，至腘窝上方分为胫神经和腓总神经，故委中穴与腰背部的联系可从坐骨神经方面进行认识。常小荣等[12]研究人员用三棱针点刺委中穴后，通过生理信号记录系统记录家兔坐骨神经传导速度(SNCV)，通过酶联免疫吸附法测定腰椎间盘髓核组织中白细胞介素(IL-1α)的含量后发现点刺委中穴组治疗后SNCV水平显著高于治疗前，且IL-1α含量明显下降。故刺激委中穴可通过增快SNCV并减少IL-1α等炎性因子的释放，从而达到止痛的效果。

从中医学的经络及脏腑方面均可彰显出委中穴与腰背部有密切的联系，其间的关系有着深厚的中医理论基础，委中穴为治疗腰背痛的要穴，其准则的应用也为历代医学实践者所遵从。然而需要注意的是委中穴虽然为治疗腰背痛之主穴，临证亦需要据证采取适当的配穴及施以一定的手法，以期获得更好的效果。借助现代的科学技术手段为委中穴与腰背部间存在一定的关联性提供了客观的依据，然而其研究方式较为单一，不具备多元性、整体性，故除上述解剖、脊柱和神经等宏观方面理论依据，还需多从人体电生理线路、生化指标和信号通路等多方微观角度进行研究，将宏观角度与微观角度相结合，才能体现对有机整体研究的全面性。

2 基于“腰背委中求”理论的治疗方式

通过委中穴治疗腰背部疾患的方式有多种，古有针、灸、刺血、拔罐和拿按等，今有小针刀、浮针、电针和穴位注射等。以委中穴临床实用性较强、效果显著而为诸医家广泛应用。

2.1 针刺治疗

自古即有针刺委中穴治疗腰背痛的治疗手段，其操作相对简便、副作用小，如《针灸大全·卷一·通玄指要赋》载：“头强痛，拟后溪以安然；腰背疼，在委中而已矣。夫用针之士，于此理苟明者焉。收祛邪之功，而在乎捻指。”《针灸大全·卷一·灵光赋》亦言：“两足拘挛觅阴市，五般腰痛委中安。”然《素问·刺禁论》又言：“刺郄中大脉，令人仆，脱色。”故对于针刺的深度需多加注意。汤杰杰等[13]研究人员通过一定的手法对委中穴进行强刺激来治疗急性腰痛，效果良好。一般情况下患者腰痛偏左则针刺其左侧委中，腰痛偏右则针刺其右侧委中，以中部为甚者，可同取双侧，此与《黄帝内经》所谓:“善用针者，从阴引阳。从阳引阴。以右治左。以左治右”之理念相吻合。取定腘横纹正中，暴露施术部位，取0.30 mm×40 mm银针直刺约3 mm然后施以提插捻转手法，以呼气时拇指向前捻转进针，进针约3 mm后可屏住呼吸，再行以雀啄手法，吸气时拇指向后出针，反复操作上述手法约半分钟，然后出针并嘱患者自行前后左右活动腰部，如仍有疼痛不适，继行上述操作。

2.2 灸法治疗

对于委中穴灸禁与否历代颇有争议。《类经图翼·禁灸穴歌》载：“禁灸之穴四十七……伏兔、髀关连委中”，《针灸大成》亦有相似描述，然《黄帝明堂灸经·卷中·背人形第四》谓：“委中二穴，在曲踿内两筋两骨中，宛宛是也，令病患合面卧，舒挺两脚取之，灸三壮。主脚弱无力，腰尻重，曲踿中筋急，半身不遂。”《针灸甲乙经》亦明言此穴可：“灸三壮”。究其穴禁灸之由，盖因虑其灸之过久而成瘢痕，所谓：“犯之筋缩”，而影响关节活动功能，故其所禁灸者，应为禁瘢痕灸为是。陈水金等[14]研究人员研究表明对委中穴处进行温针灸及局部拍打，可在一定程度上抑制相关致炎细胞因子，从而减轻机体系统性炎症反应，并且可提升血β-内啡肽(β-EP)的含量，β-EP是一种神经内分泌激素，属于内源性阿片肽的一种，可起到内源性镇痛的作用。

2.3 刺血治疗

古代关于通过委中穴局部点刺放血以治疗腰背痛的论述甚多。《素问·刺腰痛论》云：“足太阳脉令人腰痛，引项脊尻背如负重状，刺其郄中，太阳正经出血。”《十四经要穴主治歌》曰：“股膝筋擎腰疼痛，委中刺血医前证。”恶血蓄瘀，上下不畅，故见腰背痛楚不堪，朱丹溪曾治一病血阻络的病患，先令其内服汤药，后又“刺委中出黑血三合而妥”,刺委中而行气血一举，与《灵枢·九针十二原》所提之“宛陈则除之”治则相一致。宋春华等[15]研究人员用一次性采血针于委中穴局部点刺10～20次，并加拔负压火罐，留罐10 min，使得局部出血量约为2～3 mL，每日 1 次，12 次为一疗程，最终结果显示治疗组的效果优于对照组。针刺放血可以加速新陈代谢、扩张局部毛细血管，加速委中穴区组织内血液和淋巴的循环，促进炎性物质的吸收，改善组织间供氧，从而达到止痛的效果。

2.4 其他治疗方式

张振美等[16]利用95%乙醇提取过的姜黄浸膏外敷于委中穴，效果显著，以姜黄活血行气之性，既可易于透进皮肤，又可经由经络迅速抵治腰背部，从而发挥药效。白硕等[17]通过利用表面肌电图信号分析技术，为委中穴行电针治疗可用治腰背疼痛提供了佐证。电针不仅保留了原始针刺易操作、无毒副作用的优点，还通过一定频率及力度的电刺激增加了对穴位的刺激。黄丽芳[18]采用当归针、胎盘组织液、维生素B1配合行委中等穴位注射治疗，效果显著。聂斌等[19]采用火针烧至红白色后迅速刺入委中穴，随即迅速出针，轻按针眼,隔日1次，5次为一疗程，治疗1个疗程后总有效率可达93.3 %。有研究表明通过TDP照射辅助治疗可在一定程度上提高治愈率，TDP照射治疗有助于足太阳膀胱经阳气上下疏通，且其具有效、简、廉的优势。

基于现代科学技术的发展，不仅为理论的客观化提供了依据，也为操作方式的多元化提供了技术支持，在委中穴部的操作除了基本的针刺、艾灸、刺血之外,又有穴位贴敷以透皮给药、穴位注射、电针和TDP照射等多种手段，在保证安全性的基础上，又不断补充,以便捷性、经济性和不良反应小等优势利于临床的推广和应用。除外治疗疾病，也可用于治未病及养生保健等方面。

3 小结

综上，“腰背委中求”之治则，为历代医家经验之凝缩，委中一穴除治腰背痛疾之外，尚可用于止吐泻、缓腹痛、疗遗尿、消暑热和除痹痛等方面[20]。委中穴虽然作为治疗腰痛之要穴，亦应随证配用适当的穴位并施以恰当的手法才能取得较好的疗效。腧穴是医者施加治疗方法的作用部位，上文所提及的各种治疗方法需作用于腧穴方能奏效，故对于委中穴的中西医研究认识是提高使用疗效、探明作用机理的基础。本研究从中医学如中医经络理论及西方现代医学如解剖、动物实验、影像学等两大方面对“腰背委中求”的理论及其用治方式进行了一定的归纳总结，对委中穴与腰背部之间联系的认识取得了一定的进展，为其临证使用提供了一定的依据，此为其优点所在。虽然可通过影像、血流成像等现代技术手段使委中穴与腰背部的关联得以客观地显现，但研究手段较具单一性，且忽略了综合有机整体的多方面的因素，厘清委中穴与腰背部的关系需要多环节、多途径、多方位地探讨，以为“腰背委中求”提供更为全面的理论、疗效双重支持。故而“腰背委中求”的现代化研究仍有待进一步完善，且临床对委中穴的应用疾病谱需进一步拓宽，中医具有丰富的文化底蕴，需多加临证使用方能体会其中的奥妙，正如《黄帝内经》所言：“夫善用针，取其疾也，犹拔刺也，犹雪污也，犹解结也，犹决闭也。疾虽久，犹可毕也。言不可治者，未得其术也。”基于中医与现代化相结合的条件下，仍需同道共同努力，为中医针灸走向世界做出贡献。