室间隔缺损介入封堵术后并发症的外科治疗

龚丁旭，张本青，林野，张琳，马凯，刘锐，李汉美，芮璐，李守军

室间隔缺损是常见的先天性心脏病，占所有先天性心脏畸形的30%～40%[1-2]。许多缺损不能自然愈合，且分流量较大，会导致肺动脉高压、左心室扩张、心律失常、瓣膜反流等问题，需要手术治疗[3]。由于介入导管技术的广泛开展，越来越多的患者接受室间隔缺损介入封堵手术[4-6]。室间隔缺损介入封堵术后出现并发症的患者数量逐渐增多，部分患者需要进行外科手术治疗。为了明确这部分患者室间隔缺损介入封堵术后并发症的发生情况、外科手术方式的选择、术中操作要点及术后结果，本研究对因室间隔缺损介入封堵术后并发症行外科治疗的患者的临床资料进行了分析。

1 资料与方法

研究对象：选择2016年5月至2019年12月因室间隔缺损介入封堵术后并发症就诊于我院并行外科手术治疗的患者14例。纳入标准：（1） 室间隔缺损介入封堵术后；（2）瓣膜中量以上反流；（3）高度房室阻滞（三度房室阻滞、完全性左束支阻滞）；（4）左心室流出道梗阻；（5） 溶血。排除标准：封堵器脱落；感染性心内膜炎活动期；呼吸道病毒感染；重度肺动脉高压，艾森曼格综合征。

手术方法及术后处理：经胸骨正中切口、在全麻低温体外循环下进行手术。封堵器取出首选右心房切口，必要时加做升主动脉切口，取出封堵器后常规使用涤纶片修补室间隔缺损。损伤瓣膜首选修复成形术，主动脉瓣瓣叶毁损无法修复者行Ozaki手术[7]或瓣膜置换手术。三度房室阻滞患者植入双腔永久起搏器。术毕按心脏外科术后常规处理，出院后进行门诊随访。

统计学方法：采用SPSS 19.0软件进行统计学分析。计量资料用均数±标准差或中位数（四分位间距）表示，计数资料采用例数和百分比表示。

2 结果

14例患者的临床基本资料及室间隔缺损介入封堵术后并发症发生情况（表1）：本研究入选的14例室间隔缺损介入封堵术后患者中，男性10例，女性4例；中位年龄4.50（3.00，9.75）岁；中位身高109.50（93.75，142.25）cm；中位体重17.75（14.50，29.38）kg。所有患者的室间隔缺损介入封堵手术均在经皮X线引导下进行；室间隔缺损位置均为膜周部室间隔缺损；行介入手术前超声心动图检查均未发现瓣膜功能不全，心电图检查均未发现束支阻滞等心律失常。患者室间隔缺损介入封堵术后出现的并发症包括：瓣膜损伤9例（三尖瓣、主动脉瓣损伤分别有5例和6例，其中三尖瓣和主动脉瓣同时损伤2例），左心室流出道梗阻1例，心律失常6例（三度房室阻滞2例、完全性左束支阻滞4例），溶血1例。

14例患者的外科手术围术期结果（表2）：所有患者均行室间隔缺损封堵器取出术（14例患者共植入15枚室间隔缺损封堵器，手术取出14枚，即每例患者均取出1枚；1例患者植入2枚封堵器，其中1枚封堵器不影响瓣膜，也未导致心律失常等并发症，故仍保留在原封堵部位）和室间隔缺损修补术，围术期未发生重大并发症。5例患者外科手术前存在三尖瓣中量以上反流，术中探查发现瓣膜病理改变包括：腱索断裂、乳头肌受压粘连、瓣叶损伤；9例患者行三尖瓣成形术，成形方法包括植入人工腱索（2例）、瓣叶修复（2例）、乳头肌松解（2例）、三尖瓣瓣环环缩（7例）。6例外科术前存在主动脉瓣中量以上反流，术中发现的瓣膜病理改变包括：瓣叶穿孔、瓣叶交界撕裂、瓣叶边缘损伤、瓣叶增厚挛缩，成形方法见表2。术后超声心动图检查显示，接受瓣膜手术的患者瓣膜功能良好。出院前程控检查显示，植入永久起搏器的患者起搏器功能良好。

14例患者的随访结果：所有患者出院后均进行门诊随访，术后中位随访时间为18.00（7.75，38.00）个月。随访期间所有患者无再入院，未出现重大并发症，室间隔缺损无残余分流，心功能无异常；3例患者存在主动脉瓣中量以下反流，三尖瓣功能无异常；2例植入永久起搏器的患者起搏器功能良好。

3 讨论

随着介入技术的飞速发展，室间隔缺损介入封堵术开展得越来越广泛，因介入封堵术后并发症行外科手术治疗的患者数量有所增多。这些并发症的种类较多，本研究报道的患者中出现的并发症包括：瓣膜损伤、高度房室阻滞、左心室流出道梗阻、溶血。本研究中取出封堵器的原因包括：与三尖瓣位置关系紧密致瓣膜关闭不全，与主动脉瓣位置关系紧密损伤主动脉瓣，封堵器导致的左心室流出道梗阻，封堵术后新发的完全性左束支阻滞，溶血[8]。

封堵器脱落需急诊处理，可用介入方法或外科手术取出。脱落的封堵器未与心脏粘连，手术操作及处理与常规室间隔缺损手术无明显差异，故本研究未纳入该类患者。

室间隔缺损介入封堵术后，内皮组织会包裹封堵器，时间越长，包裹越重，使封堵器与心脏粘连，导致封堵器取出困难，主动脉阻断时间和体外循环时间延长。本研究中体外循环时间为（116.57±63.98）min，主动脉阻断时间为（80.14±40.00） min。室间隔缺损位置常常与三尖瓣、主动脉瓣、传导束关系密切，室间隔缺损封堵器植入后与周围组织粘连，取出封堵器时需小心操作，防止损伤三尖瓣、主动脉瓣及传导束，必要时需切开升主动脉，方便游离和取出封堵器；本研究中有10例患者切开升主动脉。室间隔缺损介入封堵术后患者若因并发症需外科手术取出封堵器，应尽早进行，以方便封堵器取出，缩短手术时间，降低周围瓣膜及传导束损伤的风险。

大部分室间隔缺损空间位置上与三尖瓣、主动脉瓣相邻，室间隔缺损介入封堵术可能损伤这些瓣膜。瓣膜损伤患者若尽早行外科手术治疗，可以修复断裂的腱索和穿孔的瓣叶，长时间等待会导致腱索、瓣叶挛缩而无法修复，必须植入人工腱索或置换瓣膜。介入封堵术导致的瓣膜损伤应以预防为主，封堵时避免暴力操作，尽量选用小号输送系统，若需外科手术干预，需尽早进行。

膜周部室间隔缺损介入封堵术后传导阻滞发生率较高，既往报道高达13%[9-11]，室间隔缺损介入封堵术后1.7%的患者因三度房室阻滞需植入永久起搏器[10]。既往报道显示，封堵器植入术后早期取出封堵器可以恢复窦性心律，避免植入永久起搏器[8]。本研究中4例患者在室间隔缺损介入封堵术后出现完全性左束支阻滞，外科手术时间距离介入封堵术时间不长（2例1个月，2例2个月），取出封堵器后恢复窦性心律；2例三度房室阻滞患者因距离介入封堵手术时间长（分别为1年和8年），心律无法恢复，遂行双腔永久起搏器植入术（1例于术中同期植入心外膜永久起搏器，1例术后1年植入心内膜永久起搏器）[12]，随访期间起搏器功能良好。

患儿体重较轻、室间隔缺损直径较大、选用较大号的封堵器等因素都可导致室间隔缺损介入封堵术后左心室流出道梗阻，不严重的梗阻会随着患儿长大而逐渐减轻。本研究中1例患者于8个月大时因8 mm室间隔缺损植入10 mm封堵器，术后出现左心室流出道梗阻（左心室流出道压差64 mmHg，1 mmHg=0.133 kPa）合并三度房室阻滞，术中发现封堵器周围纤维结缔组织增生显著，取出封堵器并疏通左心室流出道，修补室间隔缺损同时植入永久起搏器后左心室流出道压差消失。

既往研究显示，室间隔缺损介入封堵术后1%～2%的患者出现溶血，大部分症状较轻，在封堵器植入术后2～3 d内会自然缓解[13]。介入封堵术后室间隔缺损残余分流长期不闭合会使分流口处血流速度加快，金属封堵器与高速血流产生剪切应力损伤红细胞而导致的溶血，或者介入封堵术后室间隔缺损虽无残余分流但需长期反复输血时，均应将封堵器取出。本研究中1例患者介入封堵术后溶血合并室间隔缺损残余分流，将封堵器取出并行室间隔缺损修补术后，溶血消失。

随着介入技术的进步，室间隔缺损介入封堵手术的适应证也在扩大，建议介入封堵术前严格把握适应证。若患者体重较轻，室间隔缺损较大，要避免强行使用大号封堵器进行封堵，以免造成左心室流出道梗阻、损伤瓣膜及发生传导阻滞。尽管很多临床中心已使用不对称封堵器，仍建议室间隔缺损边缘应距主动脉瓣2 mm以上，以免封堵时和封堵后损伤主动脉瓣。封堵时要避免暴力操作，尽量选用小号封堵器和输送系统；若封堵时新发传导阻滞，建议放弃封堵。总之，室间隔缺损介入封堵术后并发症种类多样，应以预防为主，一旦明确需要外科手术，应尽早进行。

利益冲突：所有作者均声明不存在利益冲突