南征运用消渴肾安汤治疗糖尿病肾病经验❋

孙 健，南 征

(1. 长春中医药大学，长春 130117； 2. 长春中医药大学附属医院，长春 130021)

糖尿病肾病是糖尿病最常见的慢性微血管并发症之一，其临床表现为蛋白尿、水肿、高血压和肾功能进行性损害，也是糖尿病患者的主要死亡原因之一[1]。本病属于中医学“消肾”“白浊”“下消”“尿浊”等范畴，但无独立病名记载。南征教授系首届全国名中医，长春中医药大学终身教授，从医50余载，长期从事中医内科教学、临床、科研，学验俱丰。尤其对于糖尿病及其并发症的治疗和研究颇有建树，对糖尿病肾病率先提出了“消渴肾病”的中医病名，并被全国科学技术名词审定委员会审核通过并列入《中医药学名词》一书中。南征主张从“毒”论治糖尿病肾病，创立了“毒损肾络”的病机理论，确立了益肾解毒通络导邪的治疗法则。其创立的治疗糖尿病肾病的经验方“消渴肾安汤”，在临床中取得了较好的疗效。笔者有幸师从南征教授，现将其运用消渴肾安汤治疗糖尿病肾病的经验总结如下，以供同道参考。

1 “毒损肾络”与糖尿病肾病

1.1 “毒邪”与“肾络”

中医学中毒邪含义十分广泛，除“热盛化火成毒”的传统中医学毒邪含义之外，凡是对机体生理功能有不良影响的物质均可称之为“毒”。毒邪不仅仅指一种单一、具体的致病因素，更代表着一种病势胶着、顽固不愈的致病因素。糖尿病患病日久，机体产生的痰浊、湿热、瘀滞、水饮等病理产物在体内堆积日久，互结成毒，此时这些物质即是病理产物，又是新的致病因素。此种毒邪可以随经脉侵入肾络，损伤肾脏。南征提出糖尿病肾病的致病毒邪可以细分为热毒、湿毒、瘀毒、浊毒，临床中可单独或相兼出现。

“肾络”是络脉由经脉支衡别出又逐层细分，纵横交错并遍布全身，分布在肾脏组织间的网络系统[2]，属于络脉系统的一部分。叶天士言：“凡人脏腑之外，必有脉络拘绊、络中乃聚血之地”。国医大师任继学指出，络脉有阴络、阳络、系络、浮络、孙络、缠络等，是一个遍布全身内外如环无端、流注不已的循环系统，是脏腑内外整体性协调联系的重要组织结构。糖尿病肾病引起肾小球弥散性硬化，肾小球是由无数的毛细血管网络组成，这种结构基础与中医学中络脉沿经布散、纵横交错、从大至小成树状、网状分布的特点极其类似，提示肾小球病变与络病的关系密不可分[2]。

1.2 “毒损肾络”可导致糖尿病肾病

糖尿病演变数年后，从肾小球、肾血管到肾间质，几乎均有肾脏受累。一旦发生肾损害，出现持续性蛋白尿则病情不可逆转，往往进行性发展到中末期肾衰。现代医学对本病的病因及发病机理目前尚未完全阐明[3]。中医学两千年来积累了丰富的有关消渴及其并发症的文献资料，如清·陈士铎《石室秘录》云：“消渴之证，虽有上中下之分，其实皆肾水不足也”。隋·巢元方《诸病源候论》中言：“消渴其久病变，或发痈疽，或发水疾”。宋·赵佶《圣济总录》曰：“消渴病久，肾气受伤。肾主水，肾气虚衰，气化失常，开阖不利，能为水肿”。南征认为，糖尿病肾病的病机关键是“毒损肾络”，并贯穿于本病的始终。其具体演变过程为素体肾虚，糖尿病病变日久，痰浊、湿热、瘀滞等病理产物在体内日久互结成毒，毒性攻冲走窜，耗人津血，“久病入络”“久病及肾”，循经入络波及肾脏，依附、结聚、蕴结于局部，蚕蚀损伤肾络，同时又聚集为患，导致毒邪再生形成恶性循环，影响肾络的气血运行和津液的输布，致肾之血络痰结肿胀，肾体受伤，肾用失职，从而形成糖尿病肾病。

2 消渴肾安汤的组成与架构

消渴肾安汤是南征在“毒损肾络”病机理论指导下，结合多年临床实践创立的1首治疗糖尿病肾病的有效经验方。其药物组成为榛花、大黄、土茯苓、黄芪、黄精、覆盆子、金荞麦、紫荆皮、木蝴蝶、穿山甲、血竭、丹参、槟榔、草果、厚朴。本方由15味中药组成，结合“毒损肾络”病机理论及消渴肾病的发病过程，本方大体可以分为以下四类。

2.1 解毒通络类

糖尿病肾病之致病因素为“毒”。中医之“毒”泛指对机体生理功能有不良影响的物质。糖尿病日久，痰、湿、瘀、郁、热等各种病邪不能及时化解，便会循经入络波及肾脏。有鉴于此，南征应用榛花解毒消肿止痛；大黄清热解毒，推陈致新；土茯苓解毒除湿、通利关节。现代研究发现，榛花具有降低血糖的作用；大黄能显著降低尿素氮，促进尿素和肌酐排除体外，纠正其脂代谢紊乱并减少尿蛋白；土茯苓能降低血肌酐及尿素氮，减轻高尿酸血症的肾损伤[4]，三药相伍为君。

2.2 扶正益肾类

肾为先天之本、水火之宅，又为一身阴阳之根本，百病所由生。先天禀赋不足，肾元虚疲，加之后天调摄失宜、毒邪伐正则病势日深。南征认为糖尿病肾病为本虚标实之病，毒邪互结为标，肾体不足为本。在此基础上，运用黄芪益气升阳、扶正抗毒；黄精补气养阴、益肾生血；覆盆子益肾固精、平补肝肾。现代研究发现，黄芪对缓解尿蛋白有一定疗效，黄精能显著抑制血糖过高，覆盆子能抗炎、抗氧化、降血糖[5]，三者共用为臣。

2.3 化瘀通络类

叶天士言：“百日久恙，血络必伤……经年宿病，病必在络……久则血伤入络。”清·唐容川《血证论》中提到“凡血证，总以祛瘀为要”，糖尿病肾病为糖尿病日久造成肾络损伤，其必有瘀血盘踞成毒损伤肾络，因此，南征应用丹参活血化瘀通络，穿山甲以“搜剔”肾络，血竭以散瘀毒。《素问》“邪客于足少阴之络，令人咽痛”，毒邪侵犯咽喉，循经至肾络，瘀久化热，故又用紫荆皮活血消肿通经，木蝴蝶利咽解毒，金荞麦清热祛瘀解毒，此6味共用为佐使。

2.4 导邪通络类

南征认为，造成糖尿病肾病缠绵不愈的原因是毒邪盘伏肾络，深滞于肾之浮络、孙络、缠络，其病位最深最下，犹如鸟之栖巢、兽之藏穴，非一般药石所能及，因此治疗本病需要加入导邪一环。明·吴又可《温疫论》提到：“槟榔能消能磨，除伏邪，为疏利之药，厚朴破戾气所结，草果辛烈气雄，除伏邪盘踞，三味协力，直达其巢穴，使邪气溃败”。南征借用此3味加入方中，为导引之药，诸药配伍共奏益气养阴、活血化瘀、解毒通络、益肾达邪之效，共解糖尿病肾病血瘀、痰饮、郁浊等互结之毒。攻补兼施，扶正祛邪，协调五脏气血阴阳，通肾络、解肾毒起到标本兼治的作用。

3 典型病案

赵某某，女，42岁，自述口干口渴4年，口服二甲双胍等各种降糖药物，2年前发现蛋白尿，开始使用胰岛素，近半年发现肾功改变。现症见腰膝酸软，恶心欲吐，腹胀，手足心热，气短神疲，浮肿，消瘦，起夜2-3次，舌红隐青，苔黄腻，脉沉细无力。空腹血糖8.90 mmol/L，餐后2 h血糖12.10 mmol/L，尿蛋白(+2)，隐血(+2)，血尿素氮14.6 mmol/L,肌酐300 μmol/L，血压130/90 mmHg。诊断消渴肾病(糖尿病肾病)、氮质血症期、肾脏病第4期，治宜益气养阴、解毒通络。处方：消渴肾安汤加减:榛花、大黄、覆盆子、金荞麦、紫荆皮、木蝴蝶、丹参、槟榔、草果、厚朴、苏叶、黄连、车前子、泽泻各10 g，黄芪、黄精、土茯苓各50 g，藿香30 g，穿山甲8 g，血竭3 g(冲)，水煎服14剂，每日1剂，早午晚及睡前分4次温服。

二诊：服药后患者浮肿、腹胀、恶心等症状明显改善，乏力略减，舌暗红，苔黄腻。空腹血糖7.8 mmol/L，餐后2 h血糖10.80 mmol/L，尿蛋白(+2)，隐血(±)，血尿素氮7.0 mmol/L，肌酐320 μmol/L，上方加泽兰30 g，黄柏、西洋参各10 g，炒苍术15 g，14剂水煎服。

三诊：患者诸症减退，疗效显著。空腹血糖5.60 mmol/L，餐后2 h血糖8.90 mmol/L，尿蛋白(-)，隐血(-)，血尿素氮7.0 mmol/L，肌酐140 μmol/L。上药3剂研末每次3 g，每日3次，温水冲服。

按：糖尿病肾病在现代医学尚未完全阐明其病因及发病机制的背景下，现代医学对于糖尿病肾病的治疗主要采取限制蛋白饮食、血糖、控制血压、纠正脂代谢紊乱、抗氧化应激等措施，以及应用血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI)或血管紧张素II受体拮抗剂(ARB)等药物，然而尚无可以完全阻断DN发生发展的有效手段[6]。糖尿病日久不愈出现蛋白尿，虽用胰岛素但仍不能阻止疾病的进展，出现了肾功的改变。此为糖尿病肾病中较严重的阶段，是由于久病及肾，久病入络，湿热瘀久成毒，演变为毒损肾络阶段，故解毒保肾为治疗关键，治疗应用消渴肾安汤。南征在紧握辨病治疗的同时灵活随症加减：浮肿故加泽泻、茯苓，腹胀加厚朴、藿香，恶心加苏叶、黄连，最终使患者病退症消，获得满意的疗效。

4 结语

传统中医学认为，糖尿病肾病的基本病因多以禀赋不足、劳倦内伤、情志不节、饮食不节、劳欲过度、失治误治等[7]，病变主要波及肺脾肾三脏，以脾肾为中心，以本虚标实、虚实夹杂为病机关键，其中本虚指阴阳、气血、脾肾之虚，标实指湿、浊、瘀等病理产物形成。目前,多数中医学者都认同糖尿病肾病的基本病机是气阴两亏为本、燥热耗血为标,气虚血耗贯穿始终[8]。因此,糖尿病肾病的治疗也多采用益气养阴、活血清热的主要治疗原则。南征在继承前人成果的基础上，通过不断的临床实践与思考，提出了毒邪与糖尿病肾病的密切关系，认为贯穿本病始终的病机关键为“毒损肾络”。在本理论的指导下，临床上以解毒、通络、益肾、导邪为主要治疗原则，创立了消渴肾安汤经验方剂，临床应用效果良好，丰富了糖尿病肾病中医病机理论，为中医药治疗糖尿病肾病提供了新的思路。