从“血不利则为水”解析月经后期合带下病治疗思路❋

霍 磊，张大伟，梁 媛

(1. 河南中医药大学，郑州 450046； 2. 河南中医药大学第三附属医院，郑州 450008；3. 中国中医科学院中医基础理论研究所，北京 100700)

月经后期、带下病是临床妇科常见病、多发病，二者常伴见发生。带下多以湿邪为患，容易缠绵难愈。月经后期合带下病比单纯月经后期、带下病更难治疗，若治疗不当常可发展为闭经、不孕等，影响女性的生活质量、身心健康甚至家庭的稳定。

1 月经后期、带下病中医论述

月经后期是指月经周期延后7 d以上，甚至3～5个月一行者，亦称“经行后期”“月经延后”“月经落后”“经迟”等[1]。《黄帝内经》没有“月经后期”病名，但有“不月”“月事不以时下”“月事不来”等称谓。《素问·阴阳别论篇》：“二阳之病发心脾，有不得隐曲，女子不月。”《素问·评热病论篇》曰：“月事不来者，胞脉闭也，胞脉者属心而络于胞中，今气上迫肺，心气不得下通，故月事不来也。”《灵枢·水胀》曰：“石瘕生于胞中……月事不以时下。”《金匮要略·妇人杂病脉证并治》称之为“至期不来”。《备急千金要方·妇人方》“月水不通”中有“隔月不至”的记载[2]。《中医妇科学》将其病因病机概括为肾虚、血虚、血寒、气滞[1]。

带下病是指女性白带量、色、质、味异常，或伴有全身和局部症状，是女性的常见病多发病[3]。带下一词最早见于《素问·骨空论篇》：“任脉为病，男子内结七疝，女子带下瘕聚。”《诸病源候论·妇人杂病》专列“带下候”，明确提出“带下病”之名[4]。《傅青主女科·带下》将“带下”列为卷首，并分为白带下、青带下、黄带下、黑带下、赤带下，认为“夫带下俱是湿症。而以带名者，因带脉不能约束而有此病，故以名之”[5]，并对其病因、病机、症状、治法、方药有所创新。

《金匮要略·妇人杂病脉证并治》：“妇人经水闭不利，脏坚癖不止，中有干血，下白物，矾石丸主之”，最早记载了月经后期、带下合病。

2 “血不利则为水”理论解析

《金匮要略·水气病脉证并治》曰：“少阳脉卑，少阴脉细，男子则小便不利，妇人则经水不通。经为血，血不利则为水，名曰血分。”多数医家认为女子出现月经不通、水瘀互结而造成水肿，应采用活血利水、水血并治的方法。实际上此句并非仅言经闭而致水肿之机理，实乃张仲景借女子月经来潮显而易见之象阐述气血水三者之间相互影响的病变过程[6]。“血不利则为水”中的“水”，是指因“血不利”导致体内津液输布代谢异常的病理状态，包括水湿浸于肌肤、按之没指的水肿；血行不畅，水溢脉外而致的脏腑组织水肿，如渗出性胸膜炎等；由血脉渗入体腔内的积液如盆腔积液等[7]。因而“血不利则为水”中的“水”不仅单指水肿，也可扩展为胸水、腹水甚至带下等。《灵枢·五癃津液别》对带下的来源、作用进行了描述：“五谷之津液，和合而为膏者，内渗入于骨空，补益脑髓，而下流于阴股。阴阳不和，则使液溢而下流于阴，髓液皆减而下，下过度则虚，虚故腰背痛而胫酸。”张介宾注：“精髓皆减，输泄过度，则真阴日虚，故为腰痛胫酸等病。[8]”可见，带下也是津液的一部分，由水谷精微所化生，带下与月经同属人体真阴。

因而对月经后期合带下病可采用“血水同治”，其理论依据如血水同源互化。从生理上讲，水即津液，津血同源。如《灵枢·决气》曰:“腠理发泄，汗出溱溱，是谓津”“谷入气满，淖泽注于骨，骨属屈伸，泄泽，补益脑髓，皮肤润泽，是谓液”“中焦受气取汁，变化而赤，是谓血”。《灵枢·邪客》云: “营气者，泌其津液，注之于脉，化以为血。”血和津液同源于饮食水谷，经过脾胃的受纳腐熟运化而生，并可互相转化。如《灵枢·痈疽》: “中焦出气如露，上注溪谷，而渗孙脉，津液和调，变化而赤为血。”血水同病互生。病理情况下，血与水既可以是疾病进展过程中的病理产物，也可成为导致疾病发生的因素，甚或相因为病[9]。《灵枢·百病始生》有: “血溢于肠外，肠外有寒，汁沫与血相抟，则并合凝聚不得散而积成矣。”瘀血、汁沫互相搏结，日久形成积聚。同时血分可影响水分，水分可波及血分。如《血证论·遗精》有：“病血者，未尝不病水，病水者，亦未尝不病血也。[10]”

3 “血不利则为水”对月经后期合带下病的指导作用

月经后期合带下病可血水同治，具体是先治带下病还是先调月经，或调经治带同时进行？《金匮要略·水气病脉证并治》对此有如下指导原则：“病有血分，水分，何也？师曰：经水前断，后病水，名曰血分，此病难治；先病水，后经水断，名曰水分，此病易治。何以故？去水，其经自下。”唐容川《血证论》阐释为：“凡调血，必先治水，治水即以治血，治血即以治水。[10]”可见，对于月经后期合带下病应先治带下，带下止月经自然按期而来。其基本机制一是血水同源，血和津液同属于人体阴液，阴液大量通过带下排出体外，血液自然乏源，导致月经不能应时而下。因而先调经效果一般不理想，调经养血所补阴液通过带下漏出体外，犹水管无水，单纯补水效果不显，止漏水所当急固；二是水湿凝聚阻碍血运，加重“血不利”，血积既久亦能化为痰水。当“血不利”时，不仅水谷精微不能正常化生营血，反而导致妇人经水不行，血瘀胞宫，血化为水而成带下。

月经后期合带下病应先治带下，带下属带脉为病，因带脉为约束腰下诸脉的枢纽，带脉失约则任脉不固，湿邪夹寒热易于侵入酝酿于内，而成寒湿带下或湿热带下。“带下俱是湿症”，多从肝脾肾论治，脾失健运，湿邪内生，损伤任带二脉，带脉失约发为带下病。带下属于女性体内的一种阴液，由肾精所化，带下量多，日久必耗伤肾精。女子以肝为先天，根据妇女的生理特点，又易见气滞肝郁之证，肝郁犯脾，疏泄失常，水湿不化。带下尤与脾关系密切，临床治湿常采用健脾燥湿、健脾渗湿及利水渗湿“祛湿三法”。湿性黏滞易阻碍气血运行，多伴有气滞血瘀，因而化湿同时还要行气活血。具体方药较多，笔者寒湿带下多遵循傅青主完带汤加减，湿热带下二妙散加减，同时配伍活血化瘀之品。病程日久，“血不利则为水”用桂枝茯苓丸加减，每每获效。

4 典型病案

案1：张某，女，22岁，2019年5月17日初诊:月经后错半年余，伴白带量多，清晰透明如水样，腰酸乏力。因考研压力较大，月经逐渐后错，末次月经3月5日，月经量少色暗，少腹轻微下坠感。纳差，大便溏每日二行，小便正常，舌质红，苔薄白边有齿痕，脉沉细。B超示子宫附件无异常，诊断月经后期合带下病，肝郁脾虚寒湿型，治宜疏肝健脾、祛寒化湿。方药完带汤加减：白术12 g，山药30 g，续断15 g，柴胡12 g，苍术10 g，车前草30 g，荆芥穗6 g，陈皮12 g，白芍12 g，茯苓30 g，焦山楂15 g，炙甘草3 g。，7付水煎2次温服，每日1付，饭前30 min服药，若大便溏则饭后服药。

5月24日二诊:自诉药后白带量较前明显减少，腰酸症状减轻。学习压力大时胸胁不舒，大便每日d一行成形，月经5月24日晨已至，量少色暗。舌质红，苔薄白边有齿痕，脉弦细。诊断月经后期合带下病，肝郁脾虚型，治宜疏肝健脾、养血调经。因上学服用汤药不便，嘱月经干净后服用逍遥丸1个月巩固疗效。嘱注意自我调节，放松心情。7月30日随诊，告知近2个月月经正常未复发。

按：患者由于肝郁日久，克伐脾土，脾土受伤，湿土之气下陷不能化荣血而为水，治宜大补脾胃之气，佐以舒肝益肾之品。方中山药益气健脾，陈皮理气健脾，茯苓渗湿健脾，脾气健则湿气消。白术、苍术同为温化治带药物，一守一走、一补一通，联合使用燥湿止带之力更强[11]。柴胡、荆芥穗舒肝升阳，白芍平肝柔肝，防止肝阳升之太过，肝气舒不克脾土，脾土自旺。“血不利则为水”，故用焦山楂消积化瘀，配伍陈皮气行利于湿行，加化瘀之焦山楂利于蕴结在下焦湿浊的消散，二者合用行气化瘀，有助于湿气下行。车前草利水祛湿，使下焦湿气从小便排出；续断补益肝肾、调理冲任[12]，全方肝脾肾同治，寓补以散，寄消于升，湿气除，白带调，月经自来。

案2：史某，女，29岁，2018年9月2日初诊：月经后错伴白带量多，少腹疼痛3月余。患者已婚5年，怀孕4次，人工流产4次。现白带量多，色黄，有时带血性分泌物，少腹疼痛，左侧为重，伴有腰酸痛，脊背强，四肢乏力，末次月经6月23日。大便1～2 d一行，黏滞不爽，小便黄，舌质红，苔薄黄，脉滑数。B超示左侧附件可见44×34 mm无回声区，边界清，诊断月经后期合带下病，湿热夹瘀型，治宜清热利湿、化瘀消癥。方药二妙散合桂枝茯苓丸加减：黄柏12 g，金银花30 g，蒲公英30 g，土鳖虫6 g，牡丹皮10 g，白僵蚕10 g，焦山楂15 g，白芷10 g，白敛10 g，车前草30 g，泽泻12 g，茯苓30 g，桃仁10 g，赤芍10 g，炙甘草4 g，6付水煎2次温服，每日1付，饭前30 min服药，若大便溏则饭后服药。忌食辛辣。

9月9日二诊：白带量较前明显减少色仍黄，腹痛减轻，舌质红，苔薄黄，脉滑数。大便每日一行较爽，小便正常。诊断月经后期合带下病，辨证属湿热夹瘀，治宜清热利湿、化瘀消癥。前方去土鳖虫，加薏苡仁30 g、败酱草30 g，续服10付，每日1付，水煎2次温服。

9月23日三诊：月经于昨晚来潮，量中等色暗，时呈水样，少腹坠痛，大便时疼痛加重，舌质红，苔薄黄，脉滑数。诊断月经后期合带下病，湿热夹瘀型，治宜利湿消癥、活血化瘀。方药以四物汤合桂枝茯苓丸加减：当归15 g，川芎10 g，红花6 g，土鳖虫6 g，牡丹皮10 g，赤芍10 g，枳壳10 g，白芷10 g，白敛10 g，焦山楂15 g，茯苓30 g，炙甘草4 g。3付，每日1剂，水煎2次温服，经期服用。

10月29日四诊月经干净后，因工作繁忙，自行照首诊药方购买服用21付，月经于10月24日来潮，量中等，少腹疼大减，今天月经已干净，白带正常，腰痛、少腹痛症状基本消失，感觉四肢有力。B超提示左侧附件可见15×12 mm无回声区，边界清。诊断癥瘕，湿热夹瘀型，治宜清热利湿、活血消癥，方药桂枝茯苓丸缓消其癥。12月29日随诊告知月经、白带正常，B超检查左侧附件囊肿消失。

按：患者人流多次，手术损伤，湿热之邪内侵，与余血相结，滞留于冲任胞宫，湿热瘀阻不化，久而渐生癥瘕。瘀血阻滞，津液失布，不走常道，溢于下焦而成带下。方以二妙散之黄柏伍清热解毒之金银花、蒲公英，清下焦湿热之邪；茯苓健脾渗湿，车前草利水化湿，泽泻利水渗湿，使下焦湿热邪气从小便分消。桂枝茯苓丸之牡丹皮、桃仁、赤芍凉血活血，化血分之瘀滞，瘀滞日久伍土鳖虫、白僵蚕软坚消癥，祛瘀散结，取《黄帝内经》“坚者削之”之意[13]。配伍风药白芷，不仅取其风能化湿之意，还取其软坚散结之性。经期用四物汤合桂枝茯苓丸，合《黄帝内经》“因势利导”之意，使体内瘀滞得以随月经排出。

月经后期合带下病多缠绵难愈，《金匮要略》“血不利则为水”，从血水同源互化、血水同病互治角度为本病治疗提供了思路，揭示了月经后期合带下病“病血”和“病水”之间的关系，利水不忘活血基本治疗大法。具体治疗原则是“去水，其经自下”，因而月经后期合带下病应先治带下。由于“带下俱是湿症”，临床用药多用“燥湿、利湿、渗湿”祛湿三法，同时佐焦山楂等活血化瘀之品，或桂枝茯苓丸，取其“血不利则为水”之意，肝脾肾三脏共调，疗效显著。