婴幼儿卡介苗接种后淋巴结炎的临床特征与治疗选择

刘晨 徐晓亮 傅廷亮

卡介苗(Bacillus Calmette-Guérin，BCG)是牛分枝杆菌亚株的减毒活疫苗，于1921年用于人群免疫接种。1974年，WHO将BCG纳入扩大免疫规划[1-2]，我国自1978年开始对儿童进行常规接种BCG[2]。婴幼儿BCG预防接种的广泛实施有效地降低了结核病的发生率。实践证明，BCG安全性良好，不良反应发生率极低，约为12.20/10万[3]，多发生在接种后2周至6个月[4]，经过治疗后转归良好[5]。不良反应分为局部和全身不良反应，局部不良反应包括注射部位硬结、丘疹、脓肿、溃疡、瘢痕和瘘管、BCG接种后淋巴结炎(简称“BCG淋巴结炎”)等；全身不良反应包括BCG播散性疾病、骨炎或骨髓炎、免疫重建炎症反应综合征(immune reconstitution inflammatory syndrome，IRIS)等[1, 5-14]。BCG淋巴结炎是局部不良反应中的一种，部分患者需要住院治疗。笔者对近年来国内外有关BCG淋巴结炎的文献进行复习，重点介绍其临床特征及治疗方法的选择。

BCG淋巴结炎定义为新生儿接种BCG后大约1～6个月出现注射同侧腋窝(或颈部、锁骨上等)局部淋巴结肿大，通常分为非化脓性和化脓性淋巴结炎，其被认为BCG接种后常见的并发症之一。

一、BCG淋巴结炎的临床特征

据研究报告，BCG淋巴结炎发病率为0.01%～3.8%[6]。BCG淋巴结炎发病机制尚不明确，可能与BCG疫苗、宿主及其他因素有关，主要见于≤1岁的婴幼儿；接种疫苗的年龄越小，强反应性淋巴结炎的发生率越高[2, 5]。BCG接种在上臂三角肌下端外缘的体表部位，接种后BCG可能经淋巴回流至腋窝淋巴结，少数通过淋巴系统回流累及锁骨上或颈部淋巴结，甚至对侧淋巴结[2]。文献报道BCG淋巴结炎受累及的部位依次是腋窝淋巴结(60%)、锁骨上淋巴结(30%)、颈部淋巴结(3.5%)、肩胛部位淋巴结(2%)、上臂淋巴结(1%)[15]。

1.年龄： 肖东等[16]研究了57例BCG淋巴结炎患儿，提出BCG淋巴结炎多发生于<6月龄的婴儿，占85.9%(49/57)。Bukhari等[17]对6年间145例患BCG淋巴结炎婴儿的研究发现，2～4个月龄婴儿占89%(130/145)。戴玉玲[18]报道，最早1例BCG淋巴结炎发现于接种BCG后31 d。BCG淋巴结炎发病年龄一般不超过2岁[4, 19]。

2.性别：Bukhari等[17]报道，BCG淋巴结炎患者中男性占69%(100/145)，女性占31%(45/100)。彭小旅等[20]对33例BCG淋巴结炎患儿的研究发现，BCG淋巴结炎男性占81.8%，女性占18.2%。Rermruay等[6]报告95例BCG淋巴结炎患儿，60%为男性(57/95)，40%为女性(38/95)。故提示男性比女性更易患BCG淋巴结炎。

3.局部表现：局部淋巴结炎早期表现为局部淋巴结肿大、质地较硬、活动度较差；数天后皮肤出现红肿，淋巴结增大并向表面扩展形成寒性脓肿,具有波动感；最后脓肿破溃，甚至形成窦道，长期不愈[21]。

4.临床类型：可根据临床经过分为轻微型(淋巴结直径<10 mm)、干酪坏死型、脓肿型、窦道型[22]。也有学者将BCG淋巴结炎分为非化脓性和化脓性淋巴结炎[2, 23]。

5.临床转归：BCG接种数月后在腋窝、锁骨上或颈部触及无痛性肿块，生长较缓慢。发病初期，肿大淋巴结的直径<1 cm，约40%的患者自然吸收消退[17]，称为非化脓性淋巴结炎；病变继续发展，淋巴结表面皮肤颜色变红，肿大淋巴结的直径>1 cm(甚至超过3 cm)，继而出现化脓、穿孔破溃、窦道形成，有脓性和黄色混浊的干酪样坏死物质溢出，称为化脓性淋巴结炎。约60%的患者发展为化脓性淋巴结炎，病程长，愈合慢，并且其中仅有10.44%的患者可自然消退治愈[17]。BCG淋巴结炎患者一般无发热、咳嗽、咳痰、恶心、呕吐、盗汗及体质量减轻等临床症状和体征。

二、BCG淋巴结炎的诊断

目前BCG淋巴结炎主要依靠临床诊断。临床诊断标准包括：(1)大部分发生在1岁以内的婴儿，一般不超过2岁[4]；(2)病灶同侧有BCG接种史；(3)腋窝、锁骨上甚至颈部淋巴结肿大、红肿、破溃或形成慢性窦道；(4)肿大淋巴结无明显压痛、皮肤温度无明显升高；(5)无发热、盗汗、体质量下降等全身结核中毒症状表现和其他部位结核病灶；(6)B型超声或X线检查证实腋窝(锁骨上或颈部)淋巴结肿大。满足以上所有6种征象，则可以诊断为BCG淋巴结炎[2, 4, 16, 20]。需要鉴别的疾病有非特异化脓性淋巴结炎、皮脂腺囊肿、淋巴管瘤、神经纤维瘤、脂肪瘤等，根据病史、临床表现、体格检查、血常规、超声检查及病理活检检查可进行鉴别[16, 24-26]。

通常免疫力低下或患免疫缺陷疾病的患儿接种BCG后会发生罕见且严重的播散性卡介苗病，BCG播散大部分患者也有腋下淋巴结肿大，容易与BCG淋巴结炎混淆，故而导致治疗不及时或治疗不当。所以需要与BCG淋巴结炎相鉴别，其与BCG淋巴结炎的临床特征主要区别如下：(1)患BCG播散的患者全身表现为发热、贫血、体质量下降等，甚至出现多脏器严重病变；(2)患BCG播散的患者除了接种同侧淋巴结肿大，还有右腋窝、肺门或腹股沟等全身多处淋巴结肿大；(3)患BCG播散的患者有接种区域以外的皮肤病变或脓肿；(4)部分患BCG播散的患者出现肝脾肿大；(5)部分患BCG播散至骨髓致骨髓炎的患者可出现骨压痛或肿胀；(6)部分患BCG播散的患者有脑膜受累的征象，如惊厥；(7)患 BCG播散的患者通常患有免疫缺陷性疾病，如HIV、X连锁慢性肉芽肿病(CGD)、白细胞介素12/干扰素γ通路缺陷(IL-12/IFN-γ通路缺陷)。(8)患BCG播散的患者通过胸部、骨骼影像、腹部B超、皮肤或穿刺活检病理抗酸染色等检查可发现肝脾、肾脏、脑膜、腹腔内淋巴结等远部位结核感染[9, 27-30]。患BCG淋巴结炎的患者均无以上临床特征。

三、BCG淋巴结炎的预防和治疗选择

1.预防：尽管BCG接种后淋巴结炎的发生机制尚不明确，但可能与BCG疫苗、宿主及其他因素有关。所以需要严格控制接种剂量，正确把握接种部位，以及在接种前正确核实被接种患儿是否符合接种BCG的适应证，排除禁忌证。在接种后嘱咐家长避免接种部位破溃，指导家属及早发现异常反应并做到恰当护理和及时治疗。

2.临床观察及处置：直径<1 cm且触之无波动的非化脓性淋巴结炎可以选择进行临床观察，小部分的患者未经治疗可在数周至数月后自发消退[18-19, 22]。当观察1～3个月后，淋巴结没有消退的迹象并且进行性增大和发生化脓，表现为波动伴红肿，此时需要积极治疗；如果受累淋巴结直径≥3 cm，自行消退的可能性很小，需要进行手术治疗[29]。脓肿型淋巴结炎应避免挤压，以减少脓肿破溃的发生[18]。

3.关于抗生素或抗结核药品治疗：夏露等[31]报告异烟肼+利福平[均为15 mg·kg-1·d-1，口服]，疗程6个月，接受治疗的患儿肿大淋巴结均逐渐消退，但16%的患儿出现暂时性可逆性肝损伤。Caglayan等[32]报告异烟肼+利福平[10 mg·kg-1·d-1，口服]治疗2个月，61.5%的患者淋巴结出现破溃流脓。应用抗结核药品治疗BCG淋巴结炎，既不能降低化脓风险，也不能缩短愈合时间[33]，甚至导致结核播散。婴幼儿长期服用抗结核药品可能影响肝肾功能和听力，一般不首先推荐口服抗结核药品。若使用抗结核药品治疗，需定期检查患者的肝功能、血常规及进行胸部X线摄影，观察药品不良反应[2, 16]，若出现不良反应及时停药；也可按照肿大的淋巴结的直径大小、是否化脓、是否破溃及是否形成窦道等选择以下三种治疗方法进行治疗。

4.关于针吸治疗：化脓性淋巴结炎常发生自发性破溃及窦道形成，因此脓肿未破溃时用灭菌注射器将脓液吸出，以减少张力，避免发生自发性破溃及窦道形成，并且可以缩短愈合时间[4, 19, 33-34]。Naumeri等[35]报道，肿大淋巴结的直径<3 cm，可以考虑采用针吸治疗。用无菌注射器将脓液吸出后，用5%异烟肼溶液冲洗[18-19]。一般一次针吸即有效，但也有患者需进行多次针吸治疗[4]。但重复针吸治疗会导致局部组织感染的概率增高，且增加患儿的痛苦。

5.关于切开引流：脓肿型患儿严禁切开引流，因为容易导致伤口延迟愈合[2]，甚至形成长期不愈的窦道[36]。当脓肿已有破溃倾向、脓肿破溃或术后伤口未愈者应及时切开引流(因手术切开常较自然破溃的破口整齐、引流通畅、愈合较快)，局部清创、清除干酪样组织和脓液，放置异烟肼引流条引流[18, 22]，每周换药1次，愈合时间约需4～10周(平均8周)[19]。

6.关于手术治疗：Al-Salem等[37]建议对化脓性淋巴结炎患者应采用手术切除治疗。Tam等[36]研究表明，有明显的脓肿形成时应手术完全切除病灶。根据Hengster等[15]、Lee等[38]和Bukhari等[17]专家的建议，手术指征为：(1)淋巴结直径>3 cm且触诊局部皮肤有波动感、炎症浸润周围组织致皮肤红肿；(2)经过抗结核药品治疗4～6周未见明显好转；(3)针吸治疗后淋巴结直径仍然>2 cm；(4)淋巴结不光滑呈多房融合型或者化脓性淋巴结已破溃并形成窦道。

手术过程为沿包块表面的皮肤作顺皮纹切口，可见包块与周围组织粘连明显，周围软组织水肿，沿包块仔细分离并采用电凝止血；分离后见包块内有乳白色脓液及干酪样坏死，包块与深部淋巴结相连，将病灶及相互融合的淋巴结完整切除。注意保护腋窝周围血管神经。对于已形成脓肿、淋巴结破溃形成窦道者，应该彻底清除病变淋巴结、脓液及坏死组织。术中用异烟肼冲洗创腔[23]，不放置引流物，然后缝合切口组织并加压包扎至少48 h[21]；术后第2天开始消毒伤口、更换敷料，若手术创口腔隙内有积液，在严格无菌条件下以细针穿刺抽吸积液，加压包扎[21]，8～10 d左右可痊愈[2]。

手术治疗的优点：疗程短，手术干预可将治愈时间从28周降至4周，使得患者住院时间缩短；可避免反复穿刺抽脓、换药引起的感染；术前术后不需要服用抗结核药品[16]；手术治疗可彻底清除病灶，缩短疗程，治愈后复发率低，治愈率达99.5%[32, 39]。

手术的不足之处为全身麻醉的风险。虽然有全身麻醉的风险，但麻醉技术已成熟，故对婴幼儿施行麻醉并不是非常困难，而且患儿术前行常规检查及对手术指征的严格把控，所以手术切除治疗非常适合于化脓性BCG淋巴结炎的治疗[20]，且被认为是安全有效的方法[32]。

四、小结

BCG接种是目前预防和控制结核病发生的有效方法。BCG淋巴结炎是局部的不良反应之一，采取有效的预防措施是关键。BCG淋巴结炎的诊断主要依据临床表现，根据患者的病情及演变情况选择合理的治疗方法，乃至于进行手术治疗。有关BCG淋巴结炎的诊断及治疗方法的合理选择有待于做进一步探索。