杨玉萍治疗哮喘缓解期经验浅析

★ 陈婷婷 黎国庆 杨玉萍（.江西中医药大学研究生院 南昌 330006；2.江西中医药大学附属医院 南昌 330006）

哮喘缓解期指经过治疗或未经治疗，症状、体征消失，肺功能恢复到急性发作前水平，并维持3个月以上；虽没有急性哮喘发作临床表现，但依旧存在咳嗽、呼吸困难、胸闷等临床症状。据统计现全球约有3亿、我国约有3千万哮喘患者；其发病率及病死率正逐年升高。2016年我国《支气管哮喘防治指南》及2018GINA指南明确指出：在哮喘缓解期进行积极治疗，可有效预防哮喘发作，减少哮喘急性发作次数，并提出哮喘缓解期的治疗是防治哮喘的核心。西医主要以吸入型糖皮质激素作为哮喘缓解期的长期用药，副作用较多；而中医对哮喘的认识已有几千年的历史，具有丰富的临床经验，大量研究数据表明，通过中医药治疗哮喘，可改善和调节患者的体质及免疫功能，具有不良反应小、疗效显著、善于预防和长于治本的特点，在哮喘缓解期的治疗中发挥着日益明显的优势。通过临床跟师学习，现将哮喘缓解期的治疗经验简述如下。

1 从肺论治

肺为华盖，居五脏六腑之上；鼻、喉、气道、腠理均属肺系，与外界直接相通，为人体第一道防御屏障，有“代诸脏受邪”之功用。外邪袭肺，若肺卫虚弱，不能祛邪外出，致邪蕴于肺，影响肺气宣降，气不布津，凝聚成痰而发为哮；小儿因“脏腑娇嫩、肺常不足”的生理特点，感邪后则更易发病；正如《内经》所云：“邪之所凑，其气必虚。”故治疗当实卫气、补肺气、扶正气以御邪，常用桂枝汤合玉屏风散加减，共奏调和营卫、益气固表之效，使腠理密，御邪能力增强。导致哮病发作的外感之邪中，以“风”为首，闫永彬等［1］提出风邪深伏肺络形成“伏风”是哮喘触发之关键。因“风”为百病之长，四时常存，易挟它邪共同致病；而“风”不仅仅是外感六淫之风，还应包括花粉、粉尘、异味气体及动物毛屑等致病因素。外感“风”邪触发哮喘，具有起病急、病情多变等风邪“善行数变”的特点，与哮喘的气道高反应性、变态反应性特点相符。“风”邪是过敏性疾病的诱发因素，故治疗时加蝉蜕、僵蚕、蜂房、防风、徐长卿、卫矛等祛风、抗过敏药可提高疗效；同时也要真正做到“虚邪贼风，避之有时”，脱离诱因环境，如无诱因引触，只有宿根一般不会发病。

2 从脾论治

哮喘是一种过敏性疾病，中医将哮喘患者归属于具有特异体质的人，常因饮食不当，误食自己不适宜食用的食物，如进食生冷、辛辣、肥甘厚味或海膻鱼虾蟹等发物而引发；古有“食哮”“鱼腥哮”“醋哮”等记载，《医碥·哮喘》云：“哮者……得之食味酸咸太过，渗透气管，痰入结聚，一遇风寒，气郁痰壅即发。”说明哮病发作与饮食相关，责之于脾脏功能虚弱，运化失常，致痰浊内生伏肺，因饮食不归正化而引发哮喘；故患者应饮食有节，避免接触易导致过敏的食物、药物及其它异物。脾虚则运化水谷功能失常，纳呆或纳少，气血生化不足，不能濡养他脏；或水湿内停，凝聚成痰，影响肺气宣降；长期则脾脏愈虚、痰浊日盛。哮病病位在肺，根据五行相生理论，土可生金，脾土为肺金之母，《医宗必读》曰：“虽喘嗽不宁，但以补脾为急，脾有生肺之能，土旺而金生。”即可通过培土生金之法，健脾益气，使气血生化充足，而达到疗肺之目的。故治疗时要注意患者后天脾胃功能，常用六君子汤、补中益气汤、参苓白术散等培土生金、健脾益气祛痰，脾胃健运，水谷精微充沛，可养肺，内除水湿，杜绝生痰之源。

3 从肾论治

沈氏提出哮喘患者无论有无肾虚见证，皆存在“隐匿性肾虚证”，肾虚（尤其是肾阳虚）为本病最根本的病理机制［2］。哮喘为变态反应性疾病，家族中多有哮病史，其过敏性和遗传性主要与先天禀赋有关。哮喘以幼儿及老年人多见，因小儿生理特点为“稚阴稚阳”“肾常虚”或先天肺发育不全；至成年时，肾气日盛，正气渐充，辅以药物治疗，可终止发作；老年人因体弱久病、肾精亏虚，故发作频繁或不易根治。部分妊娠期女性可初发哮喘，1/3哮喘患者因妊娠而加重，未控制的妊娠哮喘会导致孕妇发生妊高症或子痫；妊娠期间，精血需下养胎元，母体自身消耗多，肝肾不足，致阴虚风动；或胎动不安、妊娠呕吐等影响母体气机，气逆于上，而发为哮喘。肾虚摄纳无权，气不能下纳于肾，则呼吸浅促、动则喘甚；肾阳虚弱，蒸化水液无权，水泛为痰为饮，或阴虚虚火灼津为痰，上扰于肺，致肺气出纳失司而发为哮喘。治当调和阴阳、培补肾元、纳气平喘；纳气归肾，阴阳相交，呼吸和则喘平。常用六味地黄汤加减或用龟板、鳖甲、生地、麦冬、五味子等滋肾阴；二仙汤、金匮肾气丸或淫羊藿、鹿角霜、仙茅、补骨脂等补肾温阳；肺肾两虚证中偏肾阳虚者可选用金匮肾气丸合玉屏风散，偏肾阴虚者可用都气丸合玉屏风散；肾不纳气者常加磁石、冬虫夏草、胡桃肉或合用参蛤散滋肾纳气平喘。

4 从肝论治

《灵枢·经脉》云：“足厥阴肝经……其支者，复从肝别，贯膈，上注肺。”指出肝经布于胁肋，肝、肺两经联系紧密。陈科伶等［3］提出调肝理肺法的运用对哮喘患者症状的减轻、减少复发、疾病治愈等方面均有效。哮喘患者久治难愈，易失去抗病信心，产生负面情绪及焦虑之感；哮喘发作时的喘憋气促易使患者紧张，或家属过度焦虑使患者精神压力增加；部分患者每因情志过激而诱发哮喘。肝喜条达，忧思郁怒，郁而生风化火，挟痰循经上扰或肝火上炎犯肺，致肺失清肃，肺气上逆而发为哮喘。治疗时应疏肝、清肝，常用逍遥散、龙胆泻肝汤、四逆散、柴胡疏肝散等；或加柴胡、佛手、郁金、玫瑰花、牡丹皮、川楝子、栀子等疏肝清肝；同时注重患者的心理疏导，保持情绪平稳。部分产后及绝经过渡期女性可发哮喘，因产后失血、汗出，肝经阴血不足，致阴虚风动；或绝经过渡期体内雌孕激素逐渐减退，天癸竭，肝肾不足，或肝郁气滞，郁而化热，致肝阳偏亢化风；调气在肝，风动则影响气机升降，致气机上逆，发为哮喘。故对于此类患者，治疗时应养阴柔肝息风、平肝潜阳，疏理气机。常用白芍、当归、麦冬、生地等滋阴养肝；菊花、桑叶、决明子清肝平肝；龙骨、牡蛎、珍珠母、石决明等平肝潜阳，天麻、僵蚕、刺蒺藜平肝息风。

5 久病入络，化痰祛瘀

丹溪云：“哮病专主于痰”，无论在哮喘的发作期、迁延期或缓解期，痰作为核心因素贯穿于哮喘病全程［4］。痰的产生缘于肺、脾、肾三脏功能虚损，人体津液不归正化，凝聚成痰；或肝旺横克脾土，致脾虚聚湿成痰；伏藏于肺，成为发病的潜在“夙根”。宿痰伏肺，影响气机，阻碍气血津液的运行，终成痰瘀；痰为瘀的基础，瘀阻气滞，津凝为痰，痰瘀互为因果。哮喘反复发作或长期使用激素助热、伤津，使痰液更加黏稠，出现老痰、顽痰，痰瘀胶着，久病入络，则夙根愈深。即使哮喘缓解期临床症状完全消失，但其气道炎症及气道高反应性状态仍然存在，这与中医哮病宿痰伏肺之“夙根”观点相符，是哮喘遇诱因易引触、迁延不愈和难以根治的重要内因。根据“治痰先治气”，补气以补肺、脾之气为主，两者又为母子关系，脾健、肺气足则痰自除，常用四君子汤益气健脾或六君子汤健脾补肺化痰；因“气顺痰易消”，配伍“辛温苦降”作用的行气理气药往往疗效更著，常选青皮、陈皮、葶苈子、厚朴、槟榔等药以达气顺痰降，气行痰消瘀散之目的［5］。重症患者的缓解期，因病久痰瘀入络，故常选用皂荚、礞石、海浮石、海蛤壳、白芥子等软坚散结涤痰之药，其祛老痰、顽痰效果好；另常用莪术、川芎、苏木、丹参、赤芍、鬼箭羽等行气活血化瘀。

6 验案举隅

患者陶某，女，33岁，2018年7月16日初诊。自幼即发哮喘，且家族中有哮喘病史，几乎每年均发。此次因半年前受凉后再发，曾至西医院静滴激素及平喘等药，症状缓解；平素使用舒利迭控制病情。虽至今无哮喘再发，但觉神疲乏力、气短，不耐劳累，影响工作；多方求医，效果欠佳。症见：精神疲倦、气短、乏力，动则为甚伴汗出；腰酸、不耐劳累；平素畏寒，易感冒；寐纳尚可，二便平；舌暗红苔白，脉细。证属哮病日久，肺肾两虚；治以补益肺肾、温阳益气护卫为主，方用六味地黄汤合益气护卫汤加减。生地黄15 g，枣皮10 g，山药15 g，仙茅10 g，仙灵脾10 g，桂枝10 g，白芍6 g，生姜3片，大枣5枚，生黄芪15 g，白术10 g，防风10 g，卫矛10 g；7剂，日1剂，水煎服；嘱继续配合使用舒利迭。

复诊诉服上药后精神改善，体力稍增，气短、乏力改善约2/5；畏寒，纳眠可，大便偏干。效不更方，原方续服14剂。

三诊：症状继续改善，工作状态可，劳累后感不适，畏寒缓解；近2日偶咳嗽，口干欲饮，大便干结，舌红苔黄，脉细弦。原方基础上加牡丹皮10 g，黄芩10 g，芦根10 g，清热生津。

服药1周后复诊诉咳止，无气短、乏力，口稍干，便干，舌红苔薄黄，脉细。改用麦味地黄汤合玉屏风散、二仙汤加减；嘱停用舒利迭。门诊坚持中药治疗近4个月，期间及后期随访诉哮喘未发，症状控制可，自觉体质改善，无明显不适。

按：本案患者处于哮喘缓解期，其发病经西医治疗后，虽“标”症缓解，但“本”症未得到有效改善。因患者自幼起病，家族中有哮喘病史，说明其先天本虚；随着年龄增长，肾气日盛，后天滋养先天，肾虚本可得到改善，但因患者自身调护不周，哮喘未能控制，长期反复发作，耗伤气津，终致肺肾两虚。故治疗以补益肺肾、益气温阳护卫为主；用六味地黄汤中“三补”以补肾阴，因熟地滋腻遂改用生地，且其具有滋阴清热作用，可稀释痰液，防止痰郁化热倾向。益气护卫汤为国医大师洪广祥经验方，方中用桂枝汤合玉屏风散调和营卫、益气固表，增强机体卫外功能；仙茅、仙灵脾温补肾阳，其与生地、山药、枣皮配伍达阴阳并补之效，阴阳调和，则机体自身抗邪能力增强；内外御邪屏障坚固，则外邪无从侵犯。哮病日久易形成痰瘀，故佐卫矛以活血祛瘀，其抗过敏作用，可缓解气道的高反应性。宿痰伏肺，痰瘀郁久化热，出现口干、大便结、苔黄等症，常用黄芩配牡丹皮，因牡丹皮有活血散瘀作用，这样既清泄郁热，又有利于涤除痰瘀，达到标本同治目的。