刘中勇治疗不寐经验探讨

★ 沈文华 刘中勇（.江西中医药大学研究生院 南昌 330006；.江西中医药大学附属医院南昌 330004）

不寐病名出自《难经》，是临床常见的疾病之一。《灵枢·大惑论》记载：“卫气不得入于阴，常留于阳，留于阳则阳气满，阳气满则阳跷盛，不得入于阴则阴气虚，故目不瞑矣……卫气留于阴，不得行于阳，留于阴则阴气盛，阴气盛则阴跷满，不得入于阳则阳气虚，故目闭也。”故可知卫气运行失常，阳不入阴可导致不寐。不寐往往影响人们的正常生活、工作、学习及身体健康［1］。

刘中勇教授为博士生导师，国家中医药管理局第二批优秀中医临床人才，享受国务院特殊津贴。刘中勇教授在长期临床实践中擅于运用经方加减，治疗不寐，取得了令人满意的疗效。现举其临床验案4则，以供读者鉴赏。

1 肝郁气滞，痰热扰神

患者，女，50岁，心烦失眠2年余，常由情绪不畅引起，胸胁部常隐隐作痛，按之痛甚，易怒，时恶心呕吐，伴口干口苦，头面油腻，口臭，纳差，食后胃胀，小便色黄，大便难解、黏滞不尽，已绝经，舌质红，苔黄腻，脉弦滑。辨证为肝郁气滞，痰热扰神；治以疏肝解郁，清热化痰。方用柴胡疏肝散合温胆汤化裁，具体方药如下：北柴胡15 g，醋香附10 g，陈皮10 g，醋青皮10 g，川芎10 g，白芍15 g，赤芍15 g，黄芩10 g，茯苓10 g，法半夏10 g，炒枳实10 g，竹茹10 g，石菖蒲10 g，远志10 g，郁金15 g，醋延胡索15 g，生姜3片，大枣2枚。15剂，水煎取汁300 mL，分早、晚两次温服。患者自诉服药10剂后失眠明显减轻，诸症缓解，嘱继服上方7剂，后随访睡眠状态良好。

按语：患者常情绪不畅，故肝失条达，久则肝郁气滞，气滞不通则痛，故而胸胁部常隐隐作痛；肝气犯胃、胃气上逆，故恶心呕吐，纳差；肝胆互为表里，胆郁化热，炼液成痰，内扰心神，故而出现心烦不寐，口干口苦；舌脉均为肝郁气滞，痰热扰神之征。治以疏肝解郁，清热化痰，气疏热清则卧自安，诸症随之减退。

2 肝血亏虚，肝郁脾虚

患者，女，35岁，流产后2月余，心烦失眠，伴头晕，情绪低落，两目干涩，口燥咽干，面色淡黄，善叹息，不欲饮食，大便时干时稀，气短，乏力，舌质淡，苔薄白，脉弦细无力。辨证为肝血亏虚，肝郁脾虚；治以疏肝健脾，养血安神。方用逍遥散合酸枣仁汤加减，具体方药如下：当归15 g，柴胡15 g，炒白芍15 g，茯苓15 g，炒白术20 g，炒酸枣仁30 g打碎，知母10 g，川芎10 g，淮小麦30 g，炒麦芽30 g，炒谷芽30 g，佛手15 g，香橼15 g，炙甘草10 g，大枣5枚，生姜3片。10剂，水煎取汁300 mL，分早、晚两次温服。服用7剂后睡眠有改善，随症加减，1个月后诸症明显好转。并嘱咐放松心情，多参与户外活动，规律饮食，后患者告知身体状态良好，未再失眠。

按语：肝藏血，血舍魂，肝血不足，魂不得归，魂游于外则不寐［2］；脾统血，脾胃为气血生化之源，脾虚则血不养神，故心烦失眠；血虚则难以濡养于上，则见头晕、两目干涩、口燥咽干、面色淡黄。舌质淡、脉弦细无力乃血虚肝郁之征。酸枣仁汤出自《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治》：“虚劳虚烦不得眠，酸枣仁汤主之”。［3］与逍遥散合用，既能养血补肝，又可健脾安神，正切合本案例中女子流产后血虚肝郁脾虚的病机，故能取得比较好的治疗效果。

3 心脾不足，肾阳亏虚

患者，男，53岁，从事程序设计工作，长期熬夜，工作压力大，现失眠3年余，难以入睡，睡眠浅，易醒，醒后难以入睡，自诉睡觉时胸中有憋闷感。近年来畏寒明显，腰部怕冷，膝盖冰凉，性欲冷淡，白天精神倦怠，嗜睡，气短，唇甲淡红，纳差，小便清长，大便稀，舌质淡，苔薄白，脉细弱。辨证为心脾不足，肾阳亏虚；治以补益心脾，温补肾阳。方用归脾汤合金匮肾气丸加减，具体方药如下：红参10 g，炙黄芪30 g，炒白术20 g，当归10 g，茯神30 g，远志10 g，炒酸枣仁30 g打碎，木香10 g，龙眼肉15 g，熟地20 g，山药30 g，山茱萸15 g，茯苓15 g，炮附子10 g先煎30分钟，桂枝10 g，炙甘草10 g，大枣3枚，生姜3片。7剂，水煎取汁300 mL，分早、晚两次温服。服用7剂后睡眠改善，怕冷减轻，人精神状态较前好转。遂守原方继服10剂，情况良好。后应患者要求，将此方熬成膏方以便于携带和服用，缓中补虚，以图长效稳效，患者至今未再复发。

按语：该患者长期熬夜，精神压力大，暗耗心血，血不养神，造成不寐；心脾不足则精神倦怠，嗜睡，气短，唇甲淡红，纳差；肾阳亏虚则畏寒明显，腰部怕冷，膝盖冰凉，性欲冷淡，小便清长，大便稀。舌脉均为心脾不足，肾阳亏虚之征。治以补益心脾，温补肾阳，才能达到治病求本的目的。

4 气阴两虚，虚热扰心

患者，女，52岁，失眠3月余，既往轻度焦虑症病史1年，心烦失眠，盗汗，夜间口干，口渴甚，气短，乏力，少气懒言，喜饮冷水，脾气急躁，情绪焦虑，两目干涩，食少，大便偏干，小便色黄，舌红少苔，脉细数无力。辨证为气阴两虚，虚热扰心之证，治以益气养阴，清热宁神。方用炙甘草汤合百合地黄汤加减，具体方药如下：西洋参10 g另炖1小时，麦冬20 g，生地20 g，火麻仁20 g，桂枝10 g，阿胶12 g烊化，百合30 g，石斛10 g，玉竹10 g，天花粉10 g，生白术15 g，茯苓10 g，地骨皮10 g，焦栀子6 g，大枣3枚，生姜3片。7剂，水煎取汁300 mL，分早、晚两次温服。服用7剂后睡眠较前改善，自觉已不口渴，情绪焦虑状况也有好转。继续守方加减，2个月后诸症明显好转。

按语：本例患者有轻度焦虑症病史，久则因焦虑而难以入眠，且失眠也会导致焦虑更加严重，故而形成恶性循环，久则难治。阴虚热蒸，迫津外泄，则成盗汗；虚热灼阴，津不上承，则口干、喜饮冷水、两目干涩。舌红少苔，脉细数无力也是气阴两虚，虚热扰心之征。百合地黄汤出自《金匮要略》：“百合病，不经吐、下、发汗。病形如初者……百合地黄汤主之”。与炙甘草汤合用，既能清热养阴，又可益气生津，正切合本患者失眠焦虑气阴虚有热的病机，但此病耗伤阴液过久，治之非徒一时之功，故而调理2个月方愈。

5 结语

不寐是以不能获得正常睡眠为特征的一类病症，主要表现为睡眠时间、深度的不足，轻者入睡困难，或寐而不酣，时寐时醒，或醒后不能再寐，重则彻夜不寐［4］。不寐病机总属阳盛阴衰，阴阳失交［5］。刘中勇教授认为，不寐应该重视辨证论治，不可拘泥于临床分型，治疗上应该博采众方，诊治不寐时重视病证结合，不同疾病下的不寐临床表现有所差异，侧重点也有所不同，治则治法也大相径庭。如脾胃病引起的“胃不和则卧不安”则应该侧重脾胃病的治疗；“心中烦，不得卧”的少阴热化证则是用黄连阿胶汤治疗；“虚烦不得眠，若剧者，必反复颠倒，心中懊恼”的胸膈郁热证则是用栀子豉汤治疗；故而可知临床上应该四诊合参、辨证论治，而不可一见不寐则一味地重镇安神。以上是对刘中勇教授对于不寐的认识及验案的介绍，以示其辨证论治的思路，以期能为治疗不寐提供好的思路与方法。