从“肝、脾、肾”论治病毒性肝炎相关血小板减少症

张常芬，黄礼明*

（1.贵州中医药大学研究生院，贵州 贵阳 550002；2.贵州中医药大学第二附属医院，贵州 贵阳 550003）

病毒性肝炎感染合并血小板减少临床多见，提示血小板减少原因与肝炎病毒感染有一定相关性。其发病机制包括病毒感染及肝功能损害而引起的免疫紊乱、骨髓抑制、血小板生成素减少、脾功能亢进等。西医治疗主要包括免疫抑制、促进造血、补充血小板生成素、脾切除等等，其中抑制免疫作为一线治疗。但由于免疫抑制可能会导致肝炎病毒复制增加从而加重病情，故而限制了免疫抑制疗法在肝炎相关血小板减少症中的运用。其治疗的矛盾性常导致其治疗难度大大增加，为增加治疗效果，临床常配合中医治疗。根据中医理论辩证论治，从整体上进行综合治疗，避开治疗上的矛盾性，使患者获益。

1 病毒性肝炎相关性血小板减少症西医发病机理

本病西医发病机制复杂，近年研究发现其主要与以下4个方面相关。1）免疫破坏：肝炎病毒感染引起机体免疫功能紊乱，产生抗自身血小板抗体，引起血小板破坏增多；2）骨髓抑制：有研究发现[1]，HCV感染患者骨髓巨核细胞集落形成单位受到抑制，且抑制程度与血小板计数及血清TPO水平呈正相关，表明肝炎病毒感染可引起骨髓抑制，进一步导致血小板生成减少；3）脾脏功能亢进：病毒性肝炎患者常伴随不同程度的脾脏肿大，脾脏是血小板破坏的主要场所，脾脏肿大，脾脏功能亢进，引起血小板破坏过多，引起血小板减少；4）TPO合成减少：TPO是血小板生成不可缺少的因子，可促进巨核细胞的成熟及血小板生成。TPO主要在肝脏生成，病毒性肝炎患者肝功能受损，TPO生成不足，进而引起血小板生成减少。

2 病毒性肝炎相关性血小板减少症中医病因病机

2.1 中医对病毒性肝炎相关血小板减少症的认识

中医无血小板减少症的病名，但中医典籍早有关于此病诸症的记载。血小板减少所引起的一系列临床表现，如紫癜、瘀斑、出血等，皆属于中医学“血症”范畴。病毒性肝炎是导致血小板减少症原因之一，根据血小板减少症相关表现，故病毒性肝炎相关性血小板减少症仍可归结为中医“血症”范畴。

中医关于血证的论述很多，目前尚无统一定论，以往医家常将其病因病机归于火热炽盛，迫血妄行，或气虚不能摄血，血溢脉外等。医家刘纯将血症病因归为内因、外因、不内外因三类。《玉机微义·血证·论血证分三因》:“衄者，因伤风寒暑湿，流传经络，涌泄于清道中而致者，皆外所因； 积怒伤肝，积忧伤肺，烦思伤脾，失志伤肾，暴喜伤心，皆能动血，随气上溢清道中而致者，属内因；饮酒过多，啖炙煿辛热，……为不内外因”。刘纯认为感受外邪，情志失常，脏腑失调，饮食不节等均为引起出血的原因。

2.2 肝郁脾虚为其基本病因病机

病毒性肝炎是由肝炎病毒感染所致，为中医学邪毒之类。邪毒入侵，正气不能抗邪，伏毒于肝，发为肝病。中医理论血与肝关系密切，故而血症当责之于肝。《灵枢·本神》载：“肝藏血”，《素问·五脏生成篇》云：“故人卧，血归于肝。”肝为藏血之脏，有贮藏血液和调节血液运行之功。气为血之帅，血液的正常运行有赖于气机的正常运行。肝既能藏有形之血，又能疏无形之气。肝性喜条达而恶抑郁，邪毒伤肝，肝气郁滞，疏泄不利，气的升降出入失调，血液运行不畅，血不循经，血溢脉外，发为血症；另邪毒伤肝，肝阴亏损，相火妄动，以及肝失疏泄，气郁化火，肝虚藏血失职等，均可导致出血症状。血液的运行除与肝相关，还与脾紧密相连。《血证论·脏腑病机论》:“脾统血，血之运行上下，全赖乎脾。脾阳虚则不能统血”。脾统血的生理功能是中医理论中极其重要的一部分， 指脾具有统摄血液在经脉之中的运行， 而不逸出脉之外。脾气亏虚，脾对血液的运行失于统摄，血不循经，溢出脉外，故引起血症。肝脾在生理功能上相互依存， 肝病导致脾病是疾病的必然发展过程。病毒性肝炎患者肝气郁滞，肝失疏泄，横逆犯脾，脾运化功能失常，致脾气亏虚，相应出现“脾不统血”的病理现象，引起血症。

综上，可以认为肝炎相关血小板减少症其发病与肝、脾相关，其基本病机总体可归纳为肝郁脾虚，肝郁脾虚常贯穿疾病的始终。另病毒性肝炎相关性血小板减少症发病常兼火、夹瘀。火为阳邪，其性升发，易伤津动血，迫血妄行，血溢脉外；离经之血即为瘀，血症患者血溢脉外，即为瘀血。瘀血存内，新血不生，血液化生不及，产生血虚，引起血小板进一步降低，导致新的出血症状。

3 中医治疗原则

血小板减少症传统中医大多是凉血止血，益气养血，清热解毒的思路，对部分肝炎相关性血小板减少症患者有效，但是仍然解决不能解决根本问题，常导致病情反复迁延。根据上述论述肝炎相关血小板减少症肝郁脾虚的基本病机，采取“疏肝健脾”的治法，治肝之郁，扶脾之弱。肝郁得舒，则脾气得长，脾统血的生理功能得以恢复；脾胃功能增强，则气血生化有源，脾统血功能得以增强，使得血行归经，出血得止。有学者[2]从肝论治血小板减少性紫癜，以清肝泻火、滋肾凉血、疏肝健脾为治则，取得较好的治疗效果。另有学者[3]则从脾出发，研究从脾论治免疫性血小板减少性紫癜的相关文献，发现采取健脾益气的治则，也可收到较好的临床疗效。

根据中医肝肾同源理论，肝与肾在生理与病理上紧密相连。肝藏血，肾藏精，精血同源，相互滋生和转化，肝阴肾阴相互滋养，肝肾相生。《医宗必读》：“东方之木，无虚不可补，补肾即所以补肝”，故疏肝同时，兼以补肝肾，可加强疏肝之效。脾为后天之本，气血生化之源，肾为先天之本，受五脏六腑之精而藏之。生理上，先天后天相互滋生，脾的运化必须得肾阳得温煦方能健化。《医门棒喝》曰：“脾胃之能化生者，实由肾中元阳之鼓舞。”故补脾同时，兼以补肾，可加强补脾之功。

结合上述依据以及肝炎相关免疫性血小板减少症基本病因病机，采取从肝、脾、肾共同论治，以疏肝解郁，健脾益气为主要治则，兼以补肾，并根据具体病情及兼证，合理施以凉血止血、清热解毒、活血化淤等相应治法，正合其病机。

4 展 望

肝炎相关免疫性血小板减少性症目前西医治疗疗效欠佳，且代价昂贵，尚暂无有效的根治办法。中医方面其辩证分型及相关治则治法尚不统一，仅能部分凑效，其发病机理及辩证治法仍需要进一步不断深入探讨，使其理法方药相对标准化，以期在临床治疗中取得更好疗效，惠及更多患者。