左锁骨下动脉重建技术在主动脉弓部病变腔内治疗中的应用

任 飞 黄 烽 韩 涛 姚祖武 蓝永荣 李春平

福建省立医院心外一科，福建 福州 350001

主动脉夹层（thoracic aortic dissection，TAD）是影响人类生命健康的严重疾病，48 h 内急性TAD 病死率极高，没有干预的TAD 病死率为65%～75%[1-2]。近年来，胸主动脉腔内修复术（thoracic endovascular aortic repair，TEVAR）已成为治疗Standford B 型TAD 的首选方案。但传统的TEVAR 手术要求病变距离左锁骨下动脉（left subclavian artery，LSA）1.5 cm 及以上，无法应用于那些近端锚定区不足的主动脉弓部夹层患者，随着LSA 血供重建技术的开展，明显避免了开放性手术，并且降低了手术风险。本文探讨LSA 重建技术在主动脉弓部病变腔内治疗中的应用，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取福建省立医院2016 年1 月至2018 年6 月行LSA血供重建技术治疗的25 例Standford B 型TAD 患者，其中11 例TEVAR 合并左颈总—LSA 搭桥术（人造血管搭桥组），9 例行TEVAR 合并LSA 烟囱支架植入术（烟囱支架组），5 例植入分支型主动脉覆膜支架（CASTOR 组）；男性16 例，女性9 例；年龄39～72 岁，平均（57.2±9.8）岁；21 例患者合并高血压病。患者入院后经增强的主动脉全程计算机断层扫面血管造影（computerized homographic angiography，CTA）及三维重建检查，明确诊断为Stanford B 型TAD，且锚定区均小于1.5 cm。

1.2 腔内移植物材料

主动脉覆膜支架为Zenith 支架和Ankura 支架；烟囱支架为Viabhn 支架。人造血管为Gore-Tex 人造血管。

1.3 手术方法

所有患者均全身麻醉、常规消毒，常规解剖一侧股动脉动脉，置入5F 黄金标记导管，行主动脉造影，明确主动脉弓及各分支动脉情况，结合术前的CTA 结果，最终确定是否采用左锁骨下血管重建技术，并测量主动脉及LSA 直径。

1.3.1 人造血管搭桥组

左侧胸锁乳突肌内侧显露椎动脉近侧的锁骨下动脉及左侧颈总动脉。取6mm 带环Gore-Tex 人工血管，行左颈总动脉-人工血管侧端吻合，再于左椎动脉近段约1 cm处LSA 与人造血管行端侧吻合，结扎或封堵LSA 近端。经股动脉导入覆膜支架输送系统，于左颈总动脉远端释放主动脉覆膜支架，完全封堵LSA（图1）。

1.3.2 烟囱支架组

经股动脉导入覆膜支架输送系统，沿左肱动脉预置的导丝将烟囱支架送入LSA，于左颈总动脉远端释放主动脉覆膜支架，完全封堵LSA。精确调整烟囱支架位置，使其近端送至主动脉弓，超过主动脉覆膜支架约1 cm，释放烟囱支架后，予以相应大小球囊扩张烟囱支架（图2）。

1.3.3 CASTOR 组

左肱动脉预置鞘管，送入导丝导管经LSA、主动脉、腹主动脉、至游离出来的股动脉，切开股动脉将该导丝导管引出至体外，将覆膜支架前端的分支导丝穿入该导管，并在左肱动脉鞘中引出，与导管固定。将覆膜支架送至胸主动脉左颈总动脉远端，将分支支架送入LSA，先释放主体支架，然后释放分支支架（图3）。

最后再次行主动脉造影，检查病变隔绝情况及各分支通常情况。结束手术，缝合切口。术后口服阿司匹林100 mg/d 和氯吡格雷75 mg/d 联合抗血小板治疗3 个月，此后继续终身口服阿司匹林100 mg/d 抗血小板治疗。

1.4 随访

随访时间12～24 个月，术后1 周，3 个月，6 个月及12 个月复查主动脉CTA。

图1 TEVAR 合并左颈总—LSA 搭桥术

图2 TEVAR 合并LSA 烟囱支架植入术

图3 植入分支型主动脉覆膜支架

1.5 统计学方法

采用描述性统计学方法，计量资料以（±s）表示，计数资料以n表示。

2 结果

2.1 手术情况

25 例患者均植入1 枚主动脉覆膜支架，其中包括植入COOK Zenith 支架14 枚，Ankura 支架6 枚，CASTOR 支架5 枚。所有患者术后均未出现截瘫、脑卒中等严重神经系统并发症及左上肢严重缺血症状。术后造影2 例LSA 烟囱支架植入术组患者出现少量Ⅰ型内漏，1 例CASTOR 组患者LSA 支架狭窄，经球囊扩张后，狭窄消失，其余患者主动脉覆膜支架位置良好，LSA 血流通畅。

2.2 随访情况

本研究所有患者术后均存活并获得随访。术后3 个月复查主动脉CTA 显示，2 例I 型内漏患者内漏消失，所有患者的主动脉覆膜支架位置良好，真腔较术前扩大，LSA、左椎动脉血流通畅。术后6 个月复查主动脉CTA 显示，所有患者未出现覆膜支架移位及内漏，LSA、左椎动脉血流通畅。术后12 个月复查CTA 显示，3 例患者LSA 血供出现血栓化或闭塞，其中“烟囱”支架1 例，人造血管搭桥组2 例，但3 例患者均无明显不适，未予处理，其余患者主动脉覆膜支架位置良好，LSA 血流通畅。

3 讨论

腔内修复治疗在Stanford B 型TAD 的应用，其疗效确切，创伤极小，很快在全球范围内得到了广泛应用。但是临床工作中常遇到累及LSA 的Stanford B 型TAD，为了确保支架近段足够的锚定区，就会出现覆膜支架覆盖LSA 等问题。LSA 主要作用是供应左上肢及左椎动脉血流，当LSA 闭塞后，可由颅内Willis 环将来自颈总动脉的血流通过左椎动脉供应至左上肢，所以被覆盖后大多数患者左上肢不会出现缺血坏死，而仅表现为桡动脉搏动减弱或消失，以及左上肢低血压[3-4]。但相当一部分患者还会出现有不同程度的LSA“盗血”表现，尤其对于那些高龄、既往脑梗病史、Willis 环功能不全的患者，可能会出现眩晕、视物不清等脑缺血症状。少数患者还会出现严重的中风、偏瘫甚至死亡可能，造成灾难性后果[5-6]。

因此，LSA 的重建在主动脉腔内治疗中的必要性越来越被认可。Rehman 等对累及LSA 的TAD 的患者分为两组，包括覆膜支架直接覆盖LSA 以及覆膜支架植入合并LSA 血流重建[7]。通过对两组数据进行分析研究发现：直接覆盖LSA 组在术后出现左上肢缺血、缺血性脑病以及死亡等并发症发生率明显高于LSA 重建组。美国血管外科协会(SVS)也曾提出，当累及LSA 的TAD 患者行择期手术时应常规重建LSA 血流，以预防左上肢缺血和缺血性脑卒中等并发症的发生[8]。随着器材的更新及技术的进步，以及既往的经验总结，目前主要治疗方是通过“烟囱支架”技术或“杂交”技术等等，以及应用刚上市的CASTOR 分支支架，间接或是直接的重建LSA 血流，即延长锚定区防止内漏的发生，又保证重要分支血管的血供[9-10]。

在烟囱技术出来之前，LSA 血流的重建主要是靠左颈动脉-LSA 搭桥技术来完成。通过人造血管将左颈总动脉的血液分流到LSA，即满足了左上肢血供，又保证了左椎动脉的血供，预防TEVAR 术后“盗血综合征”的出现[11]。但同时也增加了手术创伤及手术时间，尤其对于那些高龄或是全身状况差的患者很难耐受，手术过程中增加了脑缺血及脑梗死风险，而且术后颈动脉、椎动脉的血流动力学改变对脑供血的中远期影响目前还在探讨中。因此越来越少的患者接受TEVAR 同期合并左颈总—LSA 搭桥术。

所谓的“烟囱”技术是在被覆盖的分支血管内置于一个裸支架或覆膜支架，其支架近端植入在主动脉覆膜支架前端，以保证分支血管的血流，从而延长了近端锚定区，避免了外科手术的损伤。但该技术也存在一些问题。主要集中在内漏和分支血管支架闭塞这两个问题。本研究中两组患者在围手术期发生2 例I 型内漏,随访中出现1 例患者左锁骨下支架闭塞。由于“烟囱”支架行走于主动脉覆膜支架与主动脉壁之间，导致两者不能紧密贴合，造成了主动脉支架与主动脉壁间隙增大，主动脉血流从而通过这个间隙进入了假腔，这是引起I 型内漏的主要原因。有些文献还认为主动脉弓形态、“烟囱”支架与覆膜支架间重叠距离、支架的材质等因素也与I 型内漏的发生有关[12]。虽然也有研究认为，“烟囱”支架与覆膜支架之间的间隙比较容易形成血栓化，可能并不使I 型内漏的发生率增加，但其远期效果尚不明确，故上述观点目前无法肯定[13]。本组研究中选择覆膜支架重建分支动脉，同时适当延长分支动脉支架和主动脉覆膜支架的重叠距离，至少重叠在1.5 cm 以上，使两者之间的“间隙”延长，减缓其中血流速度，促进血栓形成，均有助于减少I 型内漏发生。因2 例I 型内漏患者在术后3 个月复查中发现内漏消失，对于分支支架的长度一般要超过主动脉覆膜支架近端1 cm 左右为宜。这样即能防止支架开口被主动脉覆膜支架覆盖，又能避免支架过长导致血栓形成，同时烟囱支架远端要在分支动脉内有适宜的 着陆区域，分支支架长度一般4～6cm。本组研究中1 例患者术后分支支架出现闭塞，但无症状出现，考虑支架闭塞是个慢性过程，LSA 的侧枝循环慢慢建立，所以症状就不明显了。综上所述，主动脉腔内隔绝术结合烟囱技术治疗Sanford B 型TAD，扩展了腔内隔绝术的适应范围，对于弓部复杂病变的处理提供了更多的解决方案，避免了左锁椎动脉缺血引起的相关并发症，操作安全可靠，但对于其远期疗效尚需要大样本分析。

Castor 分支型支架是全球首款用于完全腔内治疗累及LSA，或破口与LSA 距离＜1.5 cm 胸TAD 的分支型覆膜支架系统。即可以将近端锚定区拓展到LSA 近端健康的血管区域，又降低夹层逆撕和内漏的发生；又可以实现主动脉和LSA 的双重锚定，避免支架滑入假腔，降低远期移位的风险。其独有的“分支一体化”结构能够适应各种弓部解剖，主体和分支支架缝合为一体，并一次导入和释放，创造性地解决了一体式分支支架的导入和定位难题。为LSA 重建带来了新的方法，避免了“烟囱”和”开窗”技术可能导致的内漏风险，且侧支通畅性好，不仅可以减小手术创伤，同时也能降低了开胸带来的创伤风险，同时缩短了术后漫长的康复过程，必将成为未来TAD 患者治疗中主动脉弓重建的标志性技术。由于支架尺寸及形态是固定的，限制了一部分患者的使用，比如左椎动脉开口过低，分支支架覆盖其开口；左颈总动脉 与LSA距离小于5 mm，主动脉支架覆盖左颈总动脉开口，等。有文献报道，分支支架在释放出现释放困难或是释放后狭窄甚至闭塞可能[13]。预防的方法就是一定保持分支支架的位置位于大弯切线位，释放主体时轻牵分支支架，有助于定位。一旦出现分支支架开放不良，可以球囊扩张纠正，重度狭窄和闭塞者，可以辅助球扩支架置人纠正。作为第一款一体式主动脉弓分支重建支架移植物，很合理和精确的释放方式，为LSA 的带来新的重建方法，避免了复合手术带来的创伤和烟囱技术比较高的内漏发生率，具有明显的优势，成为未来主动脉弓腔内重建的标志性技术。

对于累及主动脉弓的胸主动脉病变，采用腔内治疗时，技术的选择和应用需遵循个体化原则。本研究初步证实，在仔细做好各种评估的情况下，杂交手术、“烟囱”技术和分支型主动脉覆膜支架对于累及主动脉弓的B 型夹层是安全有效的。随着腔内器具及技术的不断进步，相信在不远的将来，完全的腔内技术将成为治疗累及主动脉弓夹层的主流。