髂内动脉与髂总动脉球囊阻断术控制凶险性前置胎盘剖宫产术中出血的疗效分析

陈文忠 黄 燕 钟粤明 苏尔育 罗 静 陈 猛 宋 凯 田纪云 朱 灏 李 俊

1 昆明市第一人民医院介入科，云南 昆明 650011 2 昆明市第一人民医院产科，云南 昆明 650011

凶险性前置胎盘是引起产科剖宫产术中、产后大出血的主要急重症之一，合并胎盘黏连、植入者在终止妊娠时常发生致命性大出血，短时间内可导致失血性休克，危及生命。过去多在已有大量出血后使用宫腔纱条填塞、球囊填塞、子宫压迫缝合及介入栓塞治疗等被动干预手段，动脉内预置球囊导管是在剖宫产术前的一种主动干预手段，球囊预置平面多选择髂内动脉、髂总动脉 或腹主动脉。本研究通过对凶险性前置胎盘患者行择期剖宫产术前于双侧髂总动脉和双侧髂内动脉预置球囊导管，待胎儿娩出后立即充盈球囊，阻塞动脉血流，以减少剖宫产术中出血，对比研究髂总动脉和髂内动脉不同部位预置球囊导管的差异性，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2015 年10 月至2019 年5 月昆明市第一人民医院收治的凶险性前置胎盘123 例，于剖宫产术前预置球囊导管，按球囊导管预置血管位置分为两组，双侧髂内动脉预置球囊导管60 例（髂内组），双侧髂总动脉预置球囊导管63 例（髂总组）。123 例均有剖宫产史，术前均经彩色超声检查或磁共振成像（MRI）检查，并在术中明确诊断。两组一般临床资料比较，差异无统计学意义，见表1，具有可比性。

表1 两组患者一般临床资料分布

1.2 方法

1.2.1 术前准备

术前完善超声检查和磁共振成像（MRI）检查，对患者进行全面评估，多科合作，联合产科、妇科、麻醉科、介入科、外科和血液科等制订诊疗计划，准备充足血源。

1.2.2 操作方法

采用Seldinger 穿刺技术经双侧股动脉入路置入动脉鞘，透视下用超滑导丝引导将球囊导管送至双侧髂内动脉主干（髂内组）或双侧髂总动脉主干（髂总组）。用稀释对比剂充盈球囊，透视下造影（冒烟）证实球囊导管头端位置，且球囊阻断效果满意后，即刻排空球囊，并记录球囊充盈满意时所需注入的液体量。将球囊导管体外段固定于体表，立即将产妇转送至手术室行剖宫产术。待胎儿娩出后，胎盘分离前立即充盈球囊阻断相应血管。根据术中具体情况，决定是否切除子宫。术后返回介入科行双侧子宫动脉或髂内动脉栓塞术，并撤出球囊导管。

1.2.3 球囊阻断方法与时间

髂内组从胎儿娩出、断脐后立即充盈球囊阻断血流，到术后返回介入科行双侧子宫动脉或髂内动脉栓塞时排空球囊，恢复血流，阻断时间46～321 min，平均（86.3±39.5）min； 髂总组从胎儿娩出、断脐后立即充盈球囊阻断血流，到子宫缝合完成时排空球囊，恢复血流，阻断时间9～47 min，平均（18.1±16.3）min。阻断过程中每20 min 排空球囊，恢复血流1～2 min。

1.3 观察指标

记录并比较两组患者的术中失血量、24 h 失血总量、手术时间、术后住院时间、子宫切除率、介入操作透视时间及X 射线照射剂量。

1.4 统计学方法

采用SPSS 19.0 软件进行统计学分析，计量资料以（±s）表示，组间比较采用独立样本t检验；计数资料以n（%）表示，采用χ2检验；非正态分布数据采用中位数（四分位间距）表示，组间比较用秩和检验；采用P＜0.05时为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 球囊导管置入情况

123 例剖宫产术前行双侧髂总动脉或双侧髂内动脉预置球囊导管均获得成功，髂内组患者置入球囊导管过程实际透视时间28～84 s，X 射线照射剂量5.1～76.8 mGy；髂总组患者置入球囊导管过程实际透视时间12～63 s，X 射线照射剂量2.3～17.5 mGy，两组患者透视时间和X 射线照射剂量比较，差异有统计学差异（P＜0.05，表2）。两组患者均未发生下肢动脉血栓、动脉瘤等并发症。

表2 两组患者球囊导管置入情况比较（±s））

表2 两组患者球囊导管置入情况比较（±s））

组别 例数 实际透视时间（s） X 射线照射剂量（mGy）髂内组 60 64.2±14.3 23.6±3.8髂总组 63 36.4±15.8 6.6±2.8 t 值 7.59 10.18 P 值 ＜0.05 ＜0.05

2.2 手术及术后情况比较

髂总组患者的术中失血量、24 h 失血总量低于髂内组患者，差异有统计学意义（P＜0.05）；两组患者的手术时间和术后住院时间比较，差异无统计学意义，表3。髂总组患者子宫切除4 例，髂内组患者子宫切除5 例。9 例子宫切除（髂内组5 例、髂总组4 例），均与胎盘植入广泛、植入肌层较深无法剥离有关，其中2 例（髂内组及髂总组各1 例）胎盘植入广泛并浸润膀胱，行子宫全切+膀胱部分切除修补术，术中失血大于5 000 ml；无死亡病例。

3 讨论

凶险性前置胎盘是指既往有剖宫产史，此次妊娠为前置胎盘，且胎盘附着于原子宫瘢痕部位，伴或不伴有胎盘植入[1]。随着二胎政策的放开，有剖宫产史者选择再次妊娠，从而使凶险性前置胎盘伴胎盘黏连、植入危重病例发生率明显增加。凶险性前置胎盘患者的前置胎盘大部分附着于子宫前壁瘢痕处，常并发胎盘植入，发生率为53.3%[2]。剖宫产术中出血汹涌、止血困难。据统计大约90%的病例术中出血量大于3000 ml，10%的病例大于10000 ml，产妇病死率可高达7%及以上[3-4]。短时间内可导致失血性休克、多器官功能衰竭等，严重威胁产妇的生命安全，同时也是被迫切除子宫的主要原因之一。

表3 两组术中失血量、24 h 失血总量、手术时间术后住院时间比较

由于出血迅猛，常导致手术区显露不清，术中止血难度，增加了输尿管、膀胱等周围组织器官损伤的可能性。为挽救生命，避免出血量进一步加大，常被迫采取子宫切除术[5]。但子宫切除带来的是子宫的永久丧失，患者在心理上难以接受。

采用介入栓塞治疗可有效控制产后出血[6-7]，只是已经出现大出血后的被动干预手段。且在如此汹涌的出血过程中，许多患者常无法争取到介入栓塞治疗的机会。动脉内预置球囊导管是凶险性前置胎盘在剖宫产术前就采取的一种主动干预措施。待剖宫产术中胎儿娩出后立即充盈球囊，快速阻断相应动脉血流，减少术中出血，提高手术安全性的介入治疗方法[8-9]。

髂内动脉是预置球囊最常用的阻断平面。Kidney 等[10]描述了髂内动脉球囊阻断在植入性胎盘病例中的应用，其在剖宫产术前预置球囊导管置于双侧髂内动脉，待胎儿娩出后立即充盈球囊阻断动脉血流，减少出血，阻断时间为30 min。随后视情况决定手术方式，无论行保留子宫的手术还是子宫切除术，手术过程中失血量均明显减少。

我院从2012 年10 月开始将髂内动脉预置动脉球囊应用于凶险性前置胎盘终止妊娠中，取得较好疗效[11]。研究显示，双侧髂内动脉放置球囊在凶险性前置胎盘终止妊娠中能减少术中出血量的报道[12-13]。因为子宫的动脉血供90%来源于髂内动脉前支，充盈髂内动脉内的球囊可以暂时性阻断子宫的主要血供，出血量明显减少，术区显露相对清晰，有利于快速缝合止血。子宫血流减少使子宫肌层处于相对缺血状态，刺激子宫收缩，术中失血量可以得到明显控制，子宫切除率也随之降低。在球囊阻断的同时还可以通过球囊导管注入明胶海绵颗粒栓塞髂内动脉的分支血管[14-15]。

部分学者采用双侧髂总动脉或腹主动脉放置球囊[16-17]，尤其对于部分子宫存在异位供血，如卵巢动脉和（或）髂外动脉分支参与供血[17]，仅阻断双侧子宫动脉或双侧髂内动脉的止血效果理论上不如阻断双侧髂总动脉或腹主动脉。Hishikawa 等[18]对1 例胎盘植入的患者在髂内动脉预置球囊导管，术中充盈球囊阻断髂内动脉的止血效果不明显，出血多。重新将球囊放置到髂总动脉，使动脉阻断平面由髂内动脉转移至髂总动脉水平，出血明显减少。而且髂总动脉球囊的放置较髂内动脉更容易[19]。

本研究结果显示，两组患者透视时间和X 射线照射剂量比较，差异有统计学差异；髂总组患者的术中失血量、24 h 失血总量低于髂内组，差异有统计学意义；髂总组动脉球囊导管的放置更容易，操作时间短，胎儿及母体所受射线照射剂量明显减少，射线下暴露时间明显缩短。但双侧髂总动脉水平球囊阻断时，在阻断盆腔的大部分血供的同时也阻断了下肢供血，增加了远端血管血栓形成及下肢供血不足等风险，所以阻断时间不宜过长。我们采用每阻断20 分钟即排空球囊一次，恢复血流1～2 分钟后再充盈球囊的间歇性阻断方法，未发生下肢动脉血栓。