静脉腔内激光治疗下肢慢性静脉功能不全患者的临床疗效

金 良 汪丹青 徐 江 王 筝

铜陵市人民医院普外科，安徽 铜陵 244000

下肢慢性静脉功能不全（chronic venous insufficiency，CVI）是血管外科常见疾病，临床表现为从轻微的下肢浅表静脉迂曲扩张到色素沉着、溃疡形成，明显影响患者的生活质量[1]。传统治疗方法为大隐静脉高位结扎联合剥脱术，该手术方法虽然效果确切，但是存在创伤大、效果差等缺点，为了弥补传统手术的不足，采用多种微创治疗方法，如硬化剂注射疗法、静脉腔内射频消融和静脉腔内激光治疗（endovenous laser therapy，EVLT）等，其中EVLT 被广泛应用的一种微创治疗[1-2]。本研究探讨EVLT治疗对下肢CVI 的临床疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取安徽省铜陵市人民医院普外科2017 年3 月至2018 年2 月行EVLT 治疗下肢CVI 的患者154 例，左下肢92 条、右下肢66 条，其中4 例为双下肢，男性85 例，女性69 例，年龄26～79 岁，平均（58.6±9.6）岁，病程1～50年，平均（15.9±11.4）年，按CEAP 分级标准[3]，C1～C4级，129 例（133 条）；C5～C6 级，25 例（25 条）；患者均施行大隐静脉高位结扎术联合主干腔内激光治疗术，全麻12 例，腰硬联合麻醉142 例，其中72 例加做了点式抽剥，82 例未施行点式剥脱。排除患肢缺血、深静脉缺如、严重狭窄、闭塞和血栓形成等手术禁忌证。

1.2 术前准备

术前常规行患肢血管彩色多普勒超声及深静脉造影检查，评估动脉血管供血、深静脉通畅性、深静脉瓣膜功能、大隐静脉内径、隐股静脉及交通静脉反流等情况。术前于站立位进行下肢曲张静脉标记。

1.3 方法

18 G 套管针于内踝前方穿刺大隐静脉起始端（若穿刺不成功，则切开寻找），置入0.035 Terumo 超滑导丝，跟进5 F 直头导管至预定位置，从导管置入光纤，在暗环境中确保光纤红色头端走形于患肢前内侧，直至腹股沟横纹下方。大隐静脉主干高位结扎后，将患肢抬高15°，采 用Angio Dynamics 激光治疗仪对膝上大隐静脉主干以12 W功率、对膝下大隐静脉主干以10 W 功率，均以间歇1 s发射1 s 脉冲模式，0.5 cm/s 速度后撤光纤对主干进行腔内激光治疗，然后再处理术前标记的侧支曲张静脉（8 W功率、间歇1 s 发射1 s 脉冲模式激光治疗，或者点式剥脱），对溃疡周围相关静脉采用多点交叉穿刺，处理完毕后，以无菌纱布包扎，然后再以弹力绷带对患肢全程进行加压包扎。

1.4 术后处理

患者予以卧床、抬高患肢、消肿和预防性抗凝（口服利伐沙班片，每日10 mg，持续5 天）；术后第1 天鼓励患者下床活动，术后第3 天拆除弹力绷带及敷料，观察并记录患肢情况（皮肤瘀斑、肢体肿胀、皮肤灼伤、血栓性静脉炎和肢体感觉等），换药后予以穿医用弹力袜（长筒露趾，二级压力），嘱患者术后两周内持续穿戴医用弹力袜，两周后于日间活动时穿，休息时脱去，至少穿半年。

1.5 判定指标

记录患者术前、术后1 个月、术后3 个月、术后6 个 月的静脉临床严重程度评分（venous clinical severity score，VCSS），包括疼痛、静脉曲张、静脉水肿、色素沉着、炎性反应、皮肤硬结、活动性溃疡数、溃疡大小、溃疡持续时间、是否压迫治疗等十个项目，每个项目根据病情严重程度进行评分，0～3 分，总分30 分，分值越高，病情越严重[4-5]。

1.6 统计学方法

采用SPSS16.0 统计软件对数据进行分析，计量资料以（±s））表示，多组间比较采用重复测量方法分析，进一步两两比较，采用LSD-t检验；计数资料以n（%）表示；P＜0.05 时为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 术后并发症

154 例患者术后并发症，皮肤瘀斑106 例、胫前麻木49 例、肢体肿胀11 例、皮肤灼伤4 例、血栓性静脉炎7例和感染2 例。

2.2 不同CEAP 分期患者VCSS 比较

重复测量方差分析显示：时间与分组之间存在交互作用，且具有统计学意义（F=109.049，P＜0.001）；两组术后1、3 和6 个月的VCSS 均低于术前（FC1～C4=184.883，P＜0.001；FC5～C6=154.509，P＜0.001）。两 两 比 较 显 示，LSD-t检验提示，C1～C4 组VCSS 评分均低于C5～C6 组，差异有统计学意义（P＜0.001，表1）。

表1 不同CEAP 分期患者不同时间VCSS 评分 （分，±s））

表1 不同CEAP 分期患者不同时间VCSS 评分 （分，±s））

注：与C5～C6 同时间点比较，*P＜0.001

分组 例数 时间术前 术后1 个月术后3 个月术后6 个月C1～C4 129 5.2±2.2* 2.7±1.8* 1.3±1.2* 0.7±0.9*C5～C6 25 12.6±3.9 7.8±3.6 4.8±2.1 2.7±1.4

3 讨论

下肢CVI 是一种常见的周围血管疾病，经典的治疗方法为大隐静脉高位结扎联合抽剥术，虽然疗效可靠，但是创伤较大、切口多、影响美观，为了弥补此不足，逐步发展了硬化剂注射、静脉腔内射频消融、EVLT 等微创技术，从而导致传统手术有逐渐减少的趋势[6-8]。

EVLT 治疗是微创外科结合介入技术治疗下肢CVI 的一种方法，其原理是通过血红蛋白对激光能量的吸收，产生蒸汽气泡引起静脉内壁广泛热损伤，导致血液凝固和血管收缩，使静脉内血栓形成、血管内膜变性失活，其组织学改变是静脉血管内皮细胞脱落、缺失，中层弹力纤维断裂、结构紊乱，甚至全层断裂，最终达到损伤的静脉壁纤维化、永久闭锁的目的[9]。因此，EVLT 治疗不需抽剥大隐静脉主干，可极大降低损伤程度，达到微创治疗目的。激光对静脉管腔的闭合效果，与多种因素有关，如激光的功率、发射模式、波长、作用时间、光纤移动速度、静脉管腔直径、静脉管腔的驱血情况和术后的压迫治疗等，但是发射功率及作用时间对治疗效果有决定性作用。理论上单位距离内释放的能量越高疗效越好，但是实际工作中，不仅要达到理想的治疗效果，还要尽量避免激光的副作用或并发症，如皮肤灼伤、隐神经损伤[10]。

手术过程中，使用0.035 超滑导丝及5 F 直头导管，采用腔内技术，确保光纤绝对位于大隐静脉主干内，其次，综合考虑大隐静脉主干管径粗细、周围脂肪组织多少、与隐神经的伴行关系等因素，对膝上大隐静脉主干采用相对较高的功率（12 W），对膝下大隐静脉主干采用较低的功率（10 W），对侧支曲张静脉采用更低的功率（8 W），全程采用间歇1 s 发射1 s 脉冲模式及0.5 cm/s 的速度后撤光纤。在脉冲模式下，根据机器发出的响声，术者可以较为准确地掌握光纤的后撤速度，即机器每发出一次声响，术者将光纤后撤0.5 cm，但是根据具体情况，可以适当加快或减慢速度。

置入光纤时，应在暗环境下观察光纤红色头端的走形位置，需确保光纤红色头端全程可见，并走形于患肢前内侧，若光纤红色头端无法窥见，则有可能进入深静脉，若明显偏离大隐静脉主干走形区域，则很有可能进入分支静脉内，这些情况均需撤出光纤，重新置入导丝、导管选择，以免损伤深静脉，导致灾难性后果，或者仅仅闭合了分支静脉，大隐静脉主干未得到处理，严重影响手术效果。

溃疡或色素沉着处，因局部营养障碍、皮肤较薄等原因导致组织愈合能力减低，为避免烫伤、皮肤坏死或溃疡延迟愈合，可将功率降低10%～20%或者缩短激光的作用时间，即降低单位距离内释放的能量。在处理侧支曲张静脉时，难以做到光纤完全位于静脉管腔内，但是在穿刺时，必须见到穿刺针回血，方可置入光纤，以此确保光纤与曲张静脉处于同一解剖层次，并且位于部分管腔内，达到发射的能量被静脉管壁吸收、破坏静脉管壁的目的。为减少穿刺所造成的损伤，我们根据侧支曲张静脉的位置、走形及相互关系，采用“Y 形”、“扇形”穿刺法，其目的是一次穿刺能够尽量多地处理相邻的曲张静脉，我们先前已总结报道[11]。

在进行EVLT 大隐静脉主干时，将患肢抬高15°左右，尽量使大隐静脉主干呈空虚状态，并且术者手持纱布团压迫光纤头端所在区域，尽量让激光发射的能量被静脉管壁吸收，最大限度地破坏静脉管壁，再结合术后良好的压迫[12]，不仅可以降低大隐静脉主干内血栓形成率或血栓量，减低术后血栓性静脉炎及局部硬结的发生，而且可以提高大隐静脉主干的闭锁效果、减低再通率及复发率。

下肢顺行静脉造影，可以显示深静脉通畅性、深静脉瓣膜功能、浅静脉曲张范围和交通静脉返流等情况，为选择术式提供依据[13]。因此，术者在术前要亲自查视患者，根据静脉造影影像，于患者站立体位画手术标记线，对于呈团块状曲张静脉及交通静脉出入处应特别标示，术中需要对此处释放更高的激光能量或加做点式剥脱。我科根据具体病例，对团块状曲张静脉联合采用点式剥脱，切口一般为1 cm 左右，不仅创伤不大，而且可以避免激光处理此类情况容易形成血肿、血栓性静脉炎、局部炎症反应重、疼痛明显、容易发生皮肤感染等弊端。因此，联合点式剥脱，既拓展了EVLT 的适应症，又保证了手术效果。

目前，对于是否需要高位结扎大隐静脉主干尚无统一定论[14]，考虑到大隐静脉高位结扎的优点，如降低返流导致的再通、防止血栓脱落造成肺栓塞，因此本组158 条肢体均施行了大隐静脉主干高位结扎，并且对主干进行了 腔内激光治疗，对于侧支曲张静脉，有72 例加做了点式抽剥，其余82 例未加做点式剥。文献报道，术后下肢DVT、肺栓塞和神经损伤被归为主要并发症，肢体肿胀、皮肤瘀斑、皮肤烧伤、皮肤感觉异常、血栓性静脉炎和血肿均为轻微并发症。上述轻微并发症在下肢CVI 腔内激光治疗后较为常见，但通常是自限性的[1,15]。本组病例在并发症方面，158 条肢体中有106 条肢体发生术后皮肤瘀斑，为最常见的手术并发症，其发生部位主要在侧支曲张静脉处，原因为侧支曲张静脉管径较细、迂曲程度重，术中穿刺容易刺破血管壁，导致局部出血所致，一般术后两周内恢复，所有病例均未发生血肿；其次发生的依次为术侧肢体胫前麻木、肢体肿胀、血栓性静脉炎、皮肤灼伤及患肢皮肤感染，无下肢DVT 及淋巴漏发生，与文献报道基本一致[1,16-17]。

下肢VCSS 是CEAP 分类系统中C 分类的有益补充。VCSS 评分系统很好地反映患者的慢性静脉疾病的严重程度、治疗前后的变化，能够体现变化的动态过程，从而能够客观地评价不同治疗方法的疗效。VCSS 评分系统对评价不同治疗方式，以及治疗前后的效果是非常敏感的。文献报道，与超声相比，VCSS 评分的敏感性为89.3%、特异性为76.1%，VCSS 评分为0 的阴性预测值为97.9%，而且VCSS 评分与CEAP 临床分级呈线性相关，病情越严重，VCSS 评分总值越高[4-5,18]。

本组患者术前、术后不同时间点及不同临床分级的VCSS 评分，两组术后1、3 和6 个月的VCSS 均低于术前，C1～C4 组VCSS 评分均低于C5～C6 组，差异有统计学意义。VCSS 最大值在术前C5～C6 组，最小值在术后6个月C1～C4 组。说明EVLT 治疗下肢CVI 是安全有效的，能够明显改善病情和提高患者的生活质量，并且对于C4及以下临床分级的患者效果更佳。

总之，下肢CVI 微创治疗是未来趋势，在实际工作中，应针对具体病例，选择适宜的治疗方法，必要时可以多种治疗方法联合应用，如EVLT 联合点式剥脱、硬化剂注射等，从而达到较小的创伤和良好的治疗效果。