快速性房性心律失常在食管法心脏电生理检查中的特征

高兰 杜振兰 孙海燕 蒋芳 李丽

快速性房性心律失常在临床上比较常见，包括房性心动过速、心房扑动、心房颤动。很多患者心动过速发作时未能记录到心电图，或因心房波不易辨认而无法确定心律失常的类型，而食管法心脏电生理检查是一种无创的心脏电生理检查技术，它可以通过标测把左房电位(P波)放大滤波使振幅明显增高，不易被其他波形掩盖，又可通过程序刺激测定心脏不应期、诱发/终止心动过速、复制心电现象，有利于分析复杂的心律失常，确定其发生机制及折返途径，从而为临床诊断治疗提供依据，还可以作为治疗手段终止心动过速[1]。

1 对象与方法

1.1 对象

选取2019年4月至9月浙江省人民医院(作者进修期间)行食管法心脏电生理检查者240例，其中，男118例，女122例，年龄20～69(50±13)岁，其中发生快速性房性心律失常69例，占总数的28.75%。

1.2 方法

食管法心脏电生理检查使用苏州东方电子仪器厂生产的DF-5A型心脏电生理刺激仪，按照《2015年浙江省食管法心脏电生理技术操作与诊断规范(试用版)》[2]进行操作、不应期测定和分析诊疗[3]。

2 典型病例回顾性分析

例1，男，62岁，既往有脑梗死，因心悸5 h急诊入院，急诊心电图显示窄QRS波形心动过速(图略)，当时诊断为阵发性室上性心动过速，考虑旁道逆传的顺向型房室折返性心动过速(O-AVRT)。静脉推注盐胺碘酮控制心室率无明显效果，为进一步明确诊断，急诊行食管法心脏电生理检查(图1)。检查中先用16 V电压和300次/min的S1S1刺激拖带未夺获心房，后加大电压为20 V，仍以300次/min的S1S1刺激未终止心动过速，但减慢了心室率，改变了房室传导比例，暴露了心房扑动波，后分别用400、450、500次/min的S1S1超速刺激试图终止心动过速，均未成功。食管法心脏电生理检查结果:① 心房扑动:房室呈1 ∶1下传；② 房室结加速传导现象；③ 超速刺激后房室呈1 ∶1～4 ∶1下传。

例2，男，34岁，心悸1周，常规心电图正常，行食管法心脏电生理检查，检查中测得房室结不应期500/290 ms，心房不应期500/220 ms，房室传导文氏阻滞点180 次/min，2 ∶1阻滞点190次/min，期前刺激S1S2、S1S1检查中均能诱发心动过速(图2、3)。心动过速时，下壁导联P波倒置，发生房室阻滞时心动过速不终止，可以排除顺向性房室折返性心动过速，因后者是心房、心室均参与形成的大折返，一旦发生房室阻滞，心动过速必然终止，而房室结折返性心动过速及房内折返性心动过速心室不参与折返，故房室阻滞时不影响心动过速，发生束支阻滞时也不影响心动过速的周长；患者RP间期不固定，检查过程中未发现跳跃现象，且该例为长RP间期心动过速，符合心房内折返性心动过速的诊断。食管法心脏电生理检查结果：① 窦房结功能正常；② 房室交界区传导功能正常；③ 诱发心房内折返性心动过速。

例3，女，26岁，心悸1周，心电图检查正常，动态心电图提示房室结双径路。常规S1S2检查中基础周长700 ms，S1S2间期440～300 ms时能诱发出频率为104 次/min的窄QRS心动过速，S1S2间期280 ms时S2R间期跳跃性延长大于60 ms，增量达104 ms，并能持续慢径路下传(图4)，给予200 次/min S1S1定数刺激3次能终止心动过速，检查中测心房不应期为700/260 ms。食管法心脏电生理检查结果：① 窦房结功能正常；② 房室结双径路；③ 诱发心房内折返性心动过速(诱发窗口700/440～700/300 ms)。

图1 例1食管法心脏电生理检查

图示基础周长为500 ms的心房期前刺激检查，S1S2偶联间期为300 ms时SR间期无明显延长，诱发出频率为175次/min的P′-QRS波序列心动过速，P′形态与窦P不同，在Ⅱ、Ⅲ、aVF导联倒置，V1导联负正双向。RR间期288～346 ms，P′P′间期340 ms，P′P′规则，RP间期160～192 ms，PR间期104～120 ms，QRS时呈右束支阻滞图形(箭头处)，此时P′P′间期不变

图2 例2 S1S2刺激诱发心动过速

Fig.2 Tachycardia induced by S1S2stimulation

图示心动过速发作过程中，前半部分QRS形态正常，RR间期660 ms，在Ⅱ、Ⅲ、aVF导联T波上可见倒置的P′波(细箭头处)，P′P′间期340 ms，RR间期恰好是P′P′的2倍，房室发生了2 ∶1传导，后半部分前几个波形呈右束支阻滞型(粗箭头处)，因恢复1 ∶1下传时出现长短周期现象；1 ∶1下传后RR间期缩短，RR间期280～408 ms，PR间期120～208 ms，RP间期108～208 ms，发生房室阻滞及束支阻滞时不影响P′P′间期，心动过速不终止

图3 例2 S1S1刺激190次/min诱发心动过速

Fig.3 Tachycardia induced by S1S1stimulation of 190 times/min

图示基础周长为700 ms的心房期前刺激检查，S1S2偶联间期为440 ms时，SR间期无明显延长，诱发出频率为104 次/min的P′-QRS波序列心动过速，P′形态与窦P不同，在Ⅱ、Ⅲ、aVF、V1导联直立，P′P′间期584 ms，P′P′规则，RR间期560～626 ms，RP间期360～440 ms，PR间期224～248 ms

图4 例3 S1S2刺激诱发房性心动过速

Fig.4 Atrial tachycardia induced by S1S2stimulation

例4，男，33岁，反复胸闷、心悸10年，加重10天而入院。既往先天性心脏病室间隔缺损，2004年行缺损修补术，曾多次行射频消融，社区门诊心电图示房性心动过速(图略)，自服普罗帕酮、华法林、倍他乐克未见好转入院，予静脉推注盐酸胺碘酮效果欠佳，遂行食管法心脏电生理检查尝试终止(图5)。患者房性心动过速2 ∶1下传，心室率100次/min，给予280次/min的S1S1定数刺激10个脉冲终止了房性心动过速。

例5，女，50岁，阵发性心慌1年，行食管法心脏电生理检查时，心电图显示有自发房性早搏，测心房不应期600/280 ms。给予常规S1S1定数刺激测文氏阻滞点，频率210 次/min刺激结束后诱发心房颤动(图6)，平均心室率110 次/min，观察15 min心房颤动未终止，送至心内科处理，后用药物转为窦性心律。食管法心脏电生理检查结果：① 窦房结功能正常；② 房室交界区传导功能正常；③ 诱发心房颤动。

3 讨论

心房内折返性心动过速是室上性心动过速的一种类型，在临床上需要与房室结折返性心动过速、房室折返性心动过速、心房扑动相鉴别。房内折返性心动过速多见于中、老年患者，其中约50%有器质性心脏疾病，可由炎症、心肌缺血、缺氧、坏死、淀粉样变或心房压力的不均衡等因素造成一侧心房瘀血或缺血等改变，使心肌纤维化、弹性减退所致，30%的房内折返性心动过速可发生于非器质性心脏病的青年患者。在临床上，心房内折返性心动过速与房室结折返及房室折返性心动过速治疗不同，因此，准确判断心动过速的性质对临床治疗有重要的指导意义。食管法心脏电生理检查既是诊断的手段也是治疗的方法。

通过本组病例和典型病例的回顾分析，现就食管法心脏电生理检查对房性心律失常的诊断、治疗作用总结如下：

(1) 食管法心脏电生理检查对房性心律失常的诊断优势

① 自发的房性心律失常：心动过速发生时，想要判断其性质，找到P波非常关键，而食管法心脏电生理检查通过对左心房电位的标测，调整P波的振幅，使P波清楚地暴露，尤其有利于显露埋藏在QRS

图示自发性房性心动过速，心室率约100次/min，伴完全性右束支阻滞，呈2 ∶1下传心室，食管导联清楚看到2个QRS之间有一A波，A-A间期规则、固定。给予280次/min、间期214 ms 的10个脉冲的S1S1定数刺激，第3～10个脉冲有效起搏心房，出现7个S1S1刺激后的P波，下传比例也有所改变。刺激结束后，因折返环路处于有效不应期，房性心动过速终止，恢复窦性心律波中的P波，也利于观察P波与QRS波的关系，从而优于体表心电图对心动过速的诊断。例1患者体表心电图显示窄QRS心动过速，无法判定心动过速的性质，通过食管法心脏电生理检查可以鉴别诊断，减慢心室率，改变房室传导比例，从而明确心房扑动的诊断。

图5 例4 S1S1定数刺激280次/min终止房性心动过速

Fig.5 Termination of atrial tachycardia by 280 times/min of constant stimulation of S1S1

图6 例5 S1S1定数刺激210次/min诱发心房颤动

② 食管法心脏电生理检查中诱发的房性心动过速：房性心律失常可以由程控期前刺激、非程控刺激诱发。对于症状典型但不易诱发者，可以反复调整基础周期或加做S1S2S3刺激等提高诱发率，尤其是采用出现房室文氏阻滞点的频率进行S1S1定数刺激2～4个诱发率最高[2-3]。

例2中图2是通过S1S2程控期前刺激即早搏刺激诱发的房性心律失常，给予基础周期恒定的S1S1刺激，偶联间期(S1S2间期)10 ms负扫描，随着S1S2偶联间期缩短至心房相对不应期时，心房内传导逐渐延缓，可使S2刺激后P2波逐渐增宽，若同时合并具有解剖基础的传导径路或具有电生理传导特性的功能性径路时，则可诱发房内折返性心搏或房内折返性心动过速；例2中图3是通过S1S1定数刺激诱发房性心律失常，患者房室传导文氏阻滞点180次/min，180次/min的S1S1定数刺激未诱发心动过速，给予190次/min的S1S1定数刺激后诱发房内折返性心动过速。例3中动态心电图提示双径路，食管法心脏电生理期前刺激检查中证实有双径路传导，但诱发的心动过速P波在Ⅱ、Ⅲ、aVF、V1导联直立，且RP间期不等，RR间期不等，PP间期相等，不符合房室结折返性心动过速的特点，为房内折返性心动过速。

③ 食管法心脏电生理检查中诱发的心房颤动：在食管法心脏电生理检查时，大部分患者无明显异常反应，少数患者在刺激过程中有诱发心房颤动的风险。一般在超速刺激结束时诱发，也有在早搏刺激时诱发。无论是S1还是S2刺激，诱发房颤与刺激波落入心房易颤期有关。因此，检查中要把安全性放在首位，有器质性心脏病、阵发性房颤病史者，程控期前刺激负扫描间期不要太短(≥220 ms)，若是心室预激患者，建议不低于250 ms，不要刻意追求测出心房不应期，以避免诱发房颤，一旦诱发，立即停止刺激，观察心电图变化。一般持续数秒或数分自行终止，如长时间不能复律需送急诊室或病房进行药物治疗；若心室预激患者诱发房颤，当心室率超过180次/min，QRS宽大畸形且伴有临床症状，应立即电复律治疗。

心房内折返性心动过速在食管法心脏电生理检查中的特点：(Ⅰ) 房内折返性心动过速可被不同基础周期长度的心房程控期前刺激所诱发； (Ⅱ) P′波可以位于QRS波的任何部位，多位于QRS前，RP′间期>P′R间期，P′P′间期相等，RP′间期不同； (Ⅲ) P′波形态变化各异，与心房激动顺序有关，如最早激动点位于心房下部时，则P′波在下壁导联倒置，这时需要和快慢型房室结折返性心动过速1 ∶1下传、慢旁道参与的顺向型房室折返性心动过速鉴别，后两者RP′间期固定，且房室结折返性心动过速在扫描过程中可发现跳跃现象； (Ⅳ) P′波与QRS波传导关系，房室传导比例不定，可以是1 ∶1传导，也可以出现文氏型传导，因房内折返的折返环不包括房室结及心室，故发生房室阻滞时心动过速不终止；(Ⅴ) 程序性心房期前刺激或快速心房起搏几乎都能终止心房内折返。

(2) 食管法心脏电生理检查对房性心律失常的终止

例4为用S1S1刺激终止快速性房性心律失常，房性心律失常的终止一般用S1S1刺激，采用比自身心动过速频率快10%～30%的S1S1刺激3～5次，如不能终止，可再次发放，也可以适当调整刺激的频率及次数[4-6]。需要注意的是,心房扑动的患者食管电生理终止不是首选，对于药物不易终止的患者可以尝试食管电生理终止，检查前须仔细询问病史，如心房扑动的持续时间、是否有房颤病史、有无使用抗凝药物、心脏超声等情况，权衡利弊再决定是否进行检查。需要用食管电生理终止时宜采取高于20 V的电压，超速刺激的频率可选择在350～500 次/min，或用心房扑动频率的120%～130%的S1S1刺激2～10 s，刺激时间不宜过长，频率每次递增50 次/min，可以提高终止房扑的成功率。

综上所述，食管法心脏电生理检查在快速性房性心律失常的诊断方面有明显优势，具有操作简便、安全，而且能有效终止心房内折返性心动过速以及部分药物无法复律的心房扑动，从而改善患者症状、为临床提供帮助。