海上医院预检分诊模式

邹 游，滕 飞*，张瑞祺，丁国善

(1.海军军医大学第二附属医院肝脏外科、器官移植科，上海 200003；2.海军军医大学第二附属医院感染科，上海 200003)

和平方舟医院船是由我国独立设计建造的第一艘专业医疗船，对标三级甲等医院[1]，自入列以来，圆满完成7次“和谐使命”任务，航迹遍布亚、非、拉及大洋洲43个国家和地区，累计诊疗23万余人次[2]，已经成为中国实施 “一带一路”、“构建人类命运共同体”大国外交战略的重要窗口，被誉为中国的“闪亮名片”；同时，在我国海军“全面建成世界一流海军”的征程中，和平方舟医院船以其独特的地位，成为海上卫勤保障的重要力量。和平方舟海上医院是由海军医疗系统抽调骨干医疗护理力量组成的专业团队，理论上能够诊疗多种疑难杂症并实施高难度手术，但在“和谐使命”任务期间，因为每一站到访时间有限，不同国家和地区的医疗需求差异明显、情况复杂，再加上“医疗外交”的特殊使命，在实际工作中，海上医院的首要任务是针对就诊者的病情特点提供专业的医疗建议，在条件允许的情况下，尽可能完成诊疗或手术操作[3]。因此，在有限的时间和医疗资源配备背景下，对大量就诊者实施高效有序的预检分诊，对于保证医疗工作安全、高效、有序开展，优化患者就医体验具有极为重要的意义[4]。笔者执行“和谐使命-2018”任务期间，负责预检分诊工作，形成一套模式化的预检分诊流程，取得良好的效果。

1 预检分诊工作模式化展开的主要原则

1.1 空间设置合理“和谐使命”系列任务期间，和平方舟医院船通常在每个到访国停靠7天，海上医院实际开展医疗服务的时间通常为5.5～6天，各国码头停靠点地形条件、环境设施均不相同。预检分诊处展开地点主要应遵循以下原则：①展开地点位于码头上平坦处，应尽可能靠近医院船舷梯，以便于行动不便患者安全登离船，及时获取医院船主平台实时就诊情况以调节患者登船速率，同时保证在紧急情况下主平台医护力量可以快速到达分诊处支援；②可因地制宜采用码头帐篷分诊处或固定建筑分诊处两种形式，保证通风良好；③要尽可能预留足够空间作为患者集结候诊区，便于就诊秩序的维持和患者流的引导，可采用警戒隔离线划分合理的功能区，以适应多种条件下的模式化展开。

1.2 人员配置得当应当充分认识到预检分诊是海上医院诊疗工作极为重要的前置环节，在人员配备时具有优先选择权。预检分诊组主要人员在整个任务期间保持固定，建议由急诊科医师或具有全科医学经验的医师担任，主要岗位包括组长、分诊员和医学评估员，按照“定人不定岗”的原则，主要人员可在不同岗位间轮换。预检分诊组可配备有经验的护士以及到访国志愿者。

1.3 物资精简便携除场地展开物资如帐篷、桌椅、指示牌等，预检分诊处物资主要分为两大类，一类为分诊物资，如分诊单、专科限号小票、就诊卡、陪护卡、数字号码印、办公用具等；另一类为医疗物资，如血压计、体温计、听诊器、手套、压舌板、棉签、手电筒、免洗消毒液、急救箱等，医疗物资应尽量精简，除紧急情况外，预检分诊组不进行治疗类操作。两大类物资分类置于两个专用物资箱中，标识清楚，便于搬运及使用。

1.4 流程清晰简明预检分诊的主要流程可概括为：患者集结等候-生命体征筛查-询问病史特点-填写分诊单-经过安检后登船就诊。分诊流程不宜过于繁琐。在实际工作中，除了分诊组组长根据实际情况现场指挥调度以外，还可根据“和谐使命”任务到访国家民众的就诊习惯和疾病谱特点，制作相应语言版本的流程示意图、引导标志等，置于醒目位置，便于患者耐心有序候诊，减少重复交流，提高预检分诊工作效率。

2 预检分诊工作模式化展开的具体流程

2.1 主要任务预检分诊处的主要任务包括：①维持分诊处候诊区秩序，引导患者有序候诊；②初步评估拟登船患者及家属的一般情况及生命体征；③严格进行传染病筛查，杜绝可经呼吸道飞沫或接触传播的传染病(如：开放性肺结核、流感、水痘等)患者登船；④初步明确患者疾病情况，填写分诊单，发放就诊卡，引导患者上船挂号并至相应科室就诊；⑤向住院患者家属发放陪护卡；⑥根据主平台各诊室就诊及候诊情况，调节患者登船流量，避免主平台过度拥挤或空闲。

2.2 人员配置

2.2.1 人员组成 配置固定人员6人。其中临床医师≥4人，建议由急诊科医师或具有全科医学经验的医师担任。每天工作开展时，需配备组长1名、分诊员2名、医学评估员1名。分诊员、医学评估员须由临床医师担任，分诊员须由分诊组固定人员担任，医学评估员应由分诊组固定人员担任，如遇人手紧张情况，海上医院可安排其他非分诊组临床医师加强此岗位。

2.2.2 各岗位工作职责 (1) 组长：①领导并指挥分诊组开展工作；负责实时与主平台联络，请领任务并负责落实(配对讲机1部)；②维持分诊候诊区秩序，组织患者有序候诊分诊；③逐个测量患者体温，明确发热者谢绝登船；④如有志愿者、翻译等辅助工作人员，负责与志愿者团队负责人沟通联系以便协调开展工作，安排志愿者在预检分诊处的工作岗位。

(2) 分诊员：①通过问诊及简要查体，迅速得出初步诊断；②选择拟分诊科室，准确、清晰地填写分诊单；③发放就诊卡；④引导患者携分诊单通过安检处后登船就诊；⑤如发现行动不便患者，通知安检处，联系轮椅、担架及相关转运人员保障；⑥核实住院患者陪护家属信息，确认无误后发放陪护卡，引导其登船。

(3) 医学评估员：①巡视等候分诊区，如发现年老体弱、一般情况欠佳的患者，对其进行全身情况评估：测量心率、血压、血氧饱和度等生命体征，进行必要的系统性体格检查。一般情况稳定者在其分诊单上记录生命体征数值，准予分诊后登船就诊；②如发现患者存在不适宜登船就诊或登船后无有效治疗措施的情况，如心肺功能衰竭、晚期恶性肿瘤恶液质、脑卒中后遗症等，首先采取措施维持患者全身情况稳定，向患者交待病情，必要时联系主平台医护力量至分诊处协助处置，患者经妥善处置后联系转诊后送；③空闲时，协助组长维持候诊区秩序。

2.3 物资配备

2.3.1 分类物品箱 用于存放预检分诊工作开展时所需工作用品，可使用制式前出物资箱、日用收纳箱等，建议尺寸55 cm×40 cm×35 cm，或根据物资准备实际情况配备。至少准备两个，在醒目位置做“预检分诊组-分诊物资”和“预检分诊组-医疗用品”标记。

2.3.2 分诊物资

① 分诊单

是患者经预检分诊后登船诊疗的重要文书，可协助患者准确挂号并完成后续诊疗。分诊单由分诊员(和医学评估员)填写。其式样如图1。如需至限号科室就诊，加订专科限号小票，分诊单填写完成后交给患者，并发放就诊卡，引导患者登船就诊。

② 专科限号小票

在海外医疗服务工作中，根据和平方舟医院船布局情况及部分科室诊疗工作开展的实际，对部分临床科室医疗工作效率进行总结(表1)。

图1 汉-英双语版分诊单示例“日期/序号”栏加盖数字号码印；“生命体征”栏由医学评估员对高龄、危重患者进行医学评估后如实填写，一般情况良好的患者可不填写。

表1 部分临床科室医疗工作效率

注：以上建议数据是以在官方语言为英语的国家进行医疗服务为例，如在非英语国家进行医疗服务，因语言沟通困难，需由翻译协助，导致诊疗耗时更长，实际服务患者的数量需减少20%。

根据上述参考数据，在医疗工作开展前一天，可根据到访国疾病谱特点，制作部分临床科室的专科限号小票(图2)，在分诊工作时与分诊单配合使用，可有效控制单个患者诊疗耗时较长的科室(如口腔科、眼科、骨科、儿科等)的就诊人数，防止出现相关科室就诊患者数量过多、医师超负荷工作的情况，同时可保障已登船患者得到充分诊疗。

③ 就诊卡、陪护卡及存放箱

就诊卡和陪护卡是患者及陪同家属的登船凭证，采用吊牌式设计，二者在标示文字、颜色上相区别，每位登船者均须佩戴(怀抱的婴儿可除外)。每半天工作建议携带就诊卡400～500张，陪护卡20张，工作结束后至武装更处统一回收。准备2个存放箱，分别放于预检分诊处和武装更，用于放置就诊卡及陪护卡。

④ 数字号码印

可滚动计数的印鉴装置，通常选用8位数字规格。在分诊单填写完成后，用数字号码印在“日期/序号”栏上加盖一8位数号码。其中前4位代表日期(月+日)，后4位代表通过分诊处的实时患者序号。每次盖印后，数字自动加1。

⑤ 办公用品

订书机：用于将专科限号小票订于分诊单右上角，便于挂号处验证；笔：用于填写分诊单，黑色、蓝黑色均可。保证分诊处工作人员人手1支,另备4～6支置于分诊箱内；垃圾箱及生活垃圾袋、医疗垃圾袋。

⑥ 告示板

用于书写提示性信息，备白板笔、白板擦(图3)。

图2 专科限号小票图样

图3 告示板

2.3.3 医疗用品

① 非接触式红外线体温计:体温测量用具，用于筛查发热患者。电池供电，备用电池若干。医疗服务期间，于医疗用品箱内置2个供工作时使用，另备用1～2个。

② 听诊器、水银血压计、口罩、清洁医用手套:备水银血压计1个，与听诊器配合使用。备口罩(10个)、清洁医用乳胶手套(中号，1盒)，供在分诊处对患者进行医疗处置时使用。

③ 免冲洗消毒液:用于手卫生防护，备2～3瓶。

④ 急救箱: 用于存放医学评估及急救处置相关物品，体积宜小，配肩带，便于携带。由医学评估员负责并使用。其内置下列物品：电子血压计；便携式血氧饱和度测量仪；听诊器；无菌纱布3包，绷带3卷，无菌换药包2个，无菌手套(7.0或7.5号)5副，压舌板5根，手电筒1个；小瓶安尔碘液2瓶，小瓶碘伏液2瓶，无菌棉签3袋；电子血压计和血氧饱和度测量仪备用电池若干。

2.4 预检分诊处展开

2.4.1 展开前准备工作 抵达到访国当天，安排专人至码头勘察场地情况，确定展开位置及展开方式(码头帐篷或固定建筑)；偕同外事组、医疗保障组人员，通过到访国使领馆，尽早了解当地患者就诊模式、常见疾病谱、志愿者配备情况等； 按实际情况进行预检分诊处布局；每半天诊疗开始前15～20分钟，当值预检分诊组工作人员携物资至分诊工作区展开。

2.4.2 预检分诊处区域划分 无论采取码头帐篷分诊处还是固定建筑分诊处，其区域划分均应包括等候分诊区、分诊工作区和限流缓冲区(图4)。采取固定建筑展开时还需注意以下情况。① 保证通风良好或具有空调设施；②不宜选择二楼及以上楼层展开，否则将加大行动不便患者转运难度；③距离舷梯不宜过远(一般不超过200 m)，否则如分诊处出现紧急情况，主平台支援力量难以快速到达。

图4 预检分诊处区域划分

2.5 预检分诊工作实施预检分诊处展开完毕，如患者已到达，测量体温正常者引导进入等候分诊区，可开始分诊工作，已分诊患者进入限流缓冲区等候，待主平台“开始工作”指令下达后安排已分诊患者登船就诊。

2.5.1 问诊及填写分诊单要点

① 询问有无结核、黄热病、登革热、水痘等可经呼吸道或接触传播的传染病情况，如有，谢绝登船。

② 请患者出示有效身份证件，并按项目清晰填入分诊单,外文姓名须用大写字母逐字母清晰填写；如患者未携带相关证件，则请患者清晰书写姓名于一备用纸张上，确认后由分诊员誉抄至分诊单上。

③ 询问主诉，必要时行体格检查，迅速明确疾病情况及就诊需求。

④ 确定就诊科室并在分诊单上标记，原则上每患者仅安排一个科室就诊。如目标科室就诊人数较多，可酌情选择专业相近科室进行分流。

⑤ 拟至限号科室就诊，分诊单上加订限号小票。如该科室上午的限号小票使用完毕，可酌情使用下午的限号小票进行预约登记。

⑥ 盖数字号码印，宜一单一盖印。勿提前在空白分诊单上预先成批盖印，否则将失去实时监控登船人数的功能。

2.5.2 分流引导及巡视工作要点

① 分诊单填写完毕交给患者，同时发放就诊卡，引导患者通过安检处或进入限流缓冲区等候；

② 如因工作安排，当天无合适科室供患者就诊，可与患者商议预约后续时间前来就诊，所填写的分诊单不加盖数字号码印，手工注明预约时间后交给患者并引导其离开，嘱其复诊时携分诊单前来；

③ 住院患者陪护人，核实相关信息后予以发放陪护卡；

④ 医学评估员巡视等候分诊区，如有特殊情况及时干预，测量生命体征，进行对症处置，必要时请示主平台，安排医护力量至分诊处协同处置。

2.6 预检分诊处撤收医疗服务工作日期间，每半天挂号截止时间前30分钟，由组长请示主平台并获得批准后，关闭预检分诊处患者通道，收纳工作物品并带回船上。

2.7 晚交班及次日物资准备

2.7.1 工作日每晚进行晚交班 交班内容如下。

① 将当天工作中出现的特殊情况、患者预约情况向次日工作人员交接；

② 知晓未来两天主平台出诊科室缺勤情况，便于次日工作中进行解释及预约后续诊疗；

③ 如当天有前出医疗分队外出巡诊，向分队负责人了解拟转诊至主平台患者数量及就诊科室情况，避免次日工作中出现计划外患者大量前来、相关科室超负荷工作的情况。

2.7.2 次日物资清点准备 晚交班后由专人负责落实，内容如下。

① 确保“分类物资”箱和“医疗用品”箱内物品在位齐全；

② 数字号码印日期调整为次日，序号归零，添加油墨；订书钉满仓；工作用笔可正常书写；

③ 确认所有电子设备可正常工作，备用电池在位；工作用对讲机充电；

④ 就诊卡已全部回收至存放箱，可至武装更处确认有无遗漏，如就诊卡、陪护卡损坏或遗失过多，及时补充数量；

⑤ 急救箱内急救用品如有消耗，补充至基数；

⑥ 获取次日《医疗工作安排表》及当日《住院患者信息表》置于“分类物资“箱内，用于查找、核实相关信息。

3 讨论和思考

3.1 模式化预检分诊保证海上医院安全高效 有序地开展工作“和谐使命”系列任务是我国军事外交行动的重要组成部分，和平方舟医院船是中国“负责任大国”形象的展示者。预检分诊处作为海上医院诊疗工作的第一站，其工作特点可以归纳为如下四点。①迅速判断病情，明晰分流科室 ；②调节病员流速，维持平稳节奏 ；③严守感控指征，筑牢安全底线 ；④传递医者仁爱，展示大国形象。虽然海上医院的医疗团队专业且高效，仪器设备先进且多样，但“和谐使命”系列任务“巡访多国、短期停留”的任务形式决定海上医院难以像陆地综合性医院一样面面倶到地开展工作，因此预检分诊处将诊疗工作关口前移的重要作用不言而喻。实施模式化预检分诊有利于保证医院船主平台医疗工作安全、高效、有序地开展，充分协调和利用海上医院珍贵的医疗资源，尽最大可能惠及到访国民众的就诊需求，从而最大限度地扩大“军事外交、医疗外交”的国际影响力。

3.2 模式化预检分诊在海上医院存在的问题笔者在执行“和谐使命-2018”任务期间，也注意到预检分诊工作中存在以下问题。①既往“和谐使命”系列任务的经验总结中没有预检分诊工作的实施细则，导致此次任务期间只能边工作边总结边改进，至任务中期才形成较为稳定的工作模式，有鉴于此，希望将粗浅体会加以整理总结，以利后续类似任务能够迅速有效开展。②任务初期对预检分诊工作的重要性认识不够，沿用传统医院管理的惯性思维，在人员配备时往往是安排好临床科室后将多余人员安置于预检分诊组，结果导致预检分诊工作质量不稳定，不时出现科室分配错误、主平台候诊患者积压等情况，无形中增加主平台的工作强度和工作压力，医患双方的诊疗体验均较差。建议在人员配备方面，预检分诊组人员主要由急救科医师或具有全科工作经验的医师担任，固定岗位，尽量减少轮换，以保证预检分诊工作的高效率、高质量。③在抵达到访国家和地区前，对当地的医疗需求和潜在就诊量了解不够充分，导致医疗服务初期预检分诊工作易出现混乱无序的情况，建议在后续类似海外医疗服务实施过程中，尽早与到访当地的医疗卫生部门对接，获取当地流行病学相关资料，以便海上医院有针对性地制定相应人员、科室安排方案，便于预检分诊组及海上医院更加顺畅有序地开展工作。

综上所述，模式化预检分诊对场地、器材要求不高，易于展开实施，可操作性强，兼具灵活性和稳定性，非常适合医院船海外医疗服务的特点，同时在国内开展医疗巡诊、为驻军及家属医疗服务等活动中亦有很强的实用性。此外，这一预检分诊模式在应对战时伤员后送救治和灾难医学救援等筹备时间紧迫、医疗工作繁重的任务时[5-6]，也有一定的借鉴作用，可加以推广并在实际应用中不断完善，以进一步提高我军在战争模式下的卫勤医疗保障能力[7]。