基于美军伤情编码的现代海战伤情谱

方红梅，徐亚莉，相 阳，邢 海，江 雷，秦 超*

(1.海军军医大学卫生勤务学系卫生勤务学教研室，上海 200433;2.海军航空兵独立第二团场站卫生队，北京 102443;3.解放军92880部队医院，舟山 316000)

现代海战因超视距、精确打击武器的使用和舰艇空间相对狭小、战位密集、人员集中等原因，可在短时间内发生大批量伤员。同时由于海上救治力量有限、伤员后送困难等因素，现代海战卫勤保障任务将更为繁重，因此对精确化卫勤保障提出更高要求。减员预计是制定卫勤保障计划和合理使用卫勤力量的重要依据。战伤伤情谱作为减员预计的重要组成部分，从广义上讲，包括伤情编码、伤类伤部伤情描述、伤势评估、发生概率等。本文以美军伤情编码理论为基础，综合有限几次现代海战伤情特点，区分舰艇水线及以上和水线以下两类水面舰艇主要受损类型，探索现代海战伤情谱特点。

1 我军主要海战伤情分析

我军历次海战历史资料统计表明，海战炸伤、烧伤、溺水较多。我海军伤员的90%以上为弹片伤，枪伤比例很少。现行海军卫生勤务学教材对此均有详细论述[1-2]。

由于我军历史上几次海战规模较小，伤病员数量不大，且致伤武器相对简单，现行战伤统计仅对伤类、伤部、伤势等单一维度进行统计，相互之间缺乏关联度，给确定现代海战主要伤情带来不少困难。

2 外军主要海战伤情分析

有资料表明,在第二次世界大战美海军513艘水面舰艇伤员统计中，穿透伤所占比例最高(占39.09%)、烧伤其次(占21.73%)、复合伤居第三位(占11.34%)[3]。1945年3月19日，美国航母“富兰克林”号遭到日本轰炸机攻击，2枚250公斤的半穿甲弹击穿飞行甲板，造成近1 000人减员，其中阵亡724人，负伤265人。在死因明确的379名阵亡者中，烧伤和窒息343名，超过90%；诊断明确的伤员中，吸入性损伤和烧伤比例最高(表1)[4]。

表1 美国“富兰克林”号航母伤类统计

作为二战后最具现代意义大规模海战的马岛海战中，英军烧伤伤员占总数的41%，而舰艇部队烧伤占舰艇伤员总数的34%。。最典型的莫过于英军的“加拉哈德将军”号被炸后，短时间出现大批伤员，179名后送至“乌干达”号医院船，其中83名存在程度不等的烧伤[5]。马岛海战中烧伤伤员不仅比例高，而且严重，有的烧伤面积超过60%以上。还有部分舰员因吸入浓烟或有害气体晕倒在舱内，未能及时救出而中毒或被烧伤[6]。

1987年5月17日，美国“斯塔克”号护卫舰在沙特阿拉伯海岸以外的距离巴林东部80英里处的波斯湾进行常规巡逻，一架伊拉克“幻影”战斗机发射两枚反舰飞鱼导弹，击中斯塔克船体的左舷。“斯塔克号”上有大约220人，发生37人阵亡，15名轻伤员在“斯塔克”船上接受治疗，其中3名弹片伤，8名软组织挫伤，3名眼灼伤，1例脱水。所有15名轻伤员，除了弹片伤，都与灭火/逃生有关。5名船员从水中获救，均没有受到重大伤害。许多船上的灭火人员因为疲劳、热应激、烟雾暴露/吸入烟雾等综合原因而失能，但经过短暂的休息、吸氧、口服液体等治疗后得到恢复并及时归队[4]。

2000年10月12日美国“柯尔”号驱逐舰在一个国外港口停泊补给时遭到一艘满载炸药的橡皮艇攻击，出现批量伤亡。17名阵亡者中，3名落水，14名与爆炸有关。后送的35名爆震伤伤员，Ⅰ型(由冲击波造成)7名，Ⅱ型(主要是破片导致的穿透伤)12名，Ⅲ型(钝性力量导致，如撞击伤)28名，Ⅳ型7名，其中3名吸入性损伤，4名为烧伤。同时发现，多数伤员为多种致伤机制所致[7]。

通过以上有限几次海战战伤数据不难发现，现代海战攻击船壳的大口径枪炮(靠破片作用损害)已经被巡航导弹和以火箭为动力的高度易燃易爆弹所代替，因此烧伤和吸入性损伤伤员成为最主要伤情，窒息、爆震伤、弹片伤等亦有一定比例。烧伤和窒息是导致舰艇船员死亡的重要原因。

3 基于伤情编码的海战伤情谱研究

3.1 美军伤情编码基本概念伤情编码是一组依据伤类、伤部、伤型等要素的简单排列组合，代表一种或一类伤情的标准化编码。伤情编码从001开始，编码到350，包括战伤编码、非战斗外伤和疾病编码，个别编码空白等待扩展。海军军医大学赵建军、秦超等率先将美军伤情编码理论引入国内[8]，彭海文等对国际疾病分类编码与伤情编码进行比较分析后，认为伤情编码适用于院前战伤救治，而国际疾病分类编码适用于院内伤员救治[9]。周俊等在美军伤情编码理论基础上构建实兵交战战伤训练模型，并应用于“卫勤使命-2014”演习[10-11]。王莉红等参考美军通用用户数据库(common user database)，初步建立16种主要海战伤情临床事件数据库[12-13]。

伤情编码理论不仅是一组具体伤情的罗列，还包括各种伤情的构成比，这为建立伤情谱提供基础。美国海军医学研究中心Walker、Singh、Zouris等人分别预计不同伤情编码在地面作战、海上作战及非常规行动作战伤情编码的百分比分布[14-16]。其中海上作战各种伤情及相应部队构成比主要基于第二次世界大战美军海战结果，以烧伤为例，头面部占32.8%，下肢占14.0%，胸背部占15.5%，上肢占37.7%。

3.2 美军基于舰艇不同受损部位的伤情谱研究现代大型水面舰艇具有良好的防空性能，导弹等精确制导武器往往选择低空飞行以规避防空雷达、舰炮等设备，因此吃水线成为攻击的主要部位。美国海军卫生研究中心D’Souza等根据舰艇受袭部位,通过区分航空兵/导弹和潜艇两类水面舰艇主要威胁，以水线为分界，将以往海战战伤数据分为水线及以上致伤、水线以下两类，分析比较差异，结果见表2[17]。李丽娟等将该研究成果介绍到国内[18]。

表2 两种舰艇致伤情况下伤类分布

从表2可知，致伤部位在水线及以上时，烧伤和弹片所致的穿透伤占有相当比例，与以往海战统计结果相似；但致伤部位在水线以下时，烧伤和弹片所致的穿透伤比例下降，窒息、脑震荡、外伤、骨折等上升明显，这可能是因为舰艇底部多为轮机舱等机械舱室，爆炸后弹片、热力、机械等因素共同作用，产生的伤情更为多样，伤类比例相对平均化。

3.3 现代海战伤情谱研究新发现D’Souza等人的研究成果不仅纳入伊拉克/阿富汗战争美军多发伤 ，而且将1 000个模拟伤员的伤情分布与“科尔”号实际伤情分析进行对比，χ2检验结果表明，两者没有显著差异[17],而且该研究考虑到导弹/鱼雷等致伤武器的实际运用方式，因此更能反映现代海战伤情谱分布。本研究以此研究结果为基础，参考Singh等人不同伤类不同部位的研究结果,建立以美军伤情编码为基础的水线上/水线下两种环境的伤情谱。首先将美军伤情编码按表伤类进行归类，确定不同环境不同伤类的构成比，以“离断伤”为例，水线下攻击发生概率为3.00%，因为Singh研究结果中伤类未区分穿透伤，所以将表2的外伤(wound)与穿透伤合并计算为符合我军习惯的“炸伤”；然后确定“离断伤”不同部位的构成比，Singh等人的结果为上肢17.2%，足19.0%，手27.6%，下肢36.2%；接下来将“伤类+伤部”的组合与伤情编码匹配起来。如“足+离断伤”组合只有PC 144匹配，那么PC 144的发生概率即为3%×19.0%×100%=0.57%；而“下肢+离断”组合有3个PC编码(PC 145，PC146，PC147)匹配。依次计算各种伤类各个部位及相应伤情编码的发生概率(表3)。

4 卫勤意义

4.1 明确伤情结构 把握现代海战医疗后送重点现代战争形式多样，武器装备配备与实际运用变化复杂，本研究依据现代海战航空兵(导弹)、潜艇(鱼雷、水雷)两类主要威胁，区分舰艇水上/水下两种受攻击部位，明确致伤环境变化导致伤情的异同，建立基于伤情编码的现代海战伤情谱，为海战卫生减员预计，特别是从以往减员数量预计过渡到今后减员数量与结构并重提供依据[19]。不仅为合理使用卫勤力量，发挥各级救治阶梯、各救治单元职能，提高医疗后送体系的运行效率提供基础，也可以作为野战外科、药材供应保障等专业相关研究的参考。

4.2 明确技术范围 制定海上各级阶梯救治技术清单依据现代海战伤情谱，可通过专家咨询、问卷调查等方式，归纳相似伤情及其救治流程，论证、凝练救治技术，根据现行海军医疗后送体制，在明确各级救治阶梯能力水平之后，进一步明确各阶梯的技术范围，强调高效、实用、简便、易行，优化救治流程，形成基于不同伤情的标准化伤员救治操作流程或临床事件数据库，形成各级阶梯救治技术清单，一方面，为优化医疗后送体系提供参考，另一方面可为平时卫勤训练提供指导。

4.3 明确训练内容 引导卫勤训练向实战化靠拢在目前海军部队战伤训练中，基层部队以普通官兵、兼职卫生兵为主要人群，按照总部要求，注重基础六大技能的培训，但由于装备器材不足、技术清单过于笼统等原因，要求掌握的技能相对过多、过杂；在训练的具体内容方面，沿用过去我军陆战战伤救治经验，针对性不够强，难以符合当前海军部队实战化训练要求[20]；而海军支队(岸勤)医院等单位对于专业卫生人员的培养往往是基于全科医师要求，开展科室轮转的规培、委培，从表面上看，是全面地对卫生专业人员的培养，但从深层次讲，是对于卫生专业人员在现代战争中的任务定位和勤务需求不够清晰，对于海上伤员的情况过于笼统、不够精准。因此，以现代海战伤情谱为基础，基于不同伤情的临床事件和各阶梯技术清单，形成以救治具体伤情和熟练技术清单为主要内容的训练模式，结合受训人员的学历教育和任职教育，建立有阶梯、有提升的卫生人员培养模式，可以有效整体提高卫勤力量水平，将训练内容与战场真实伤情结合起来，不断引导卫勤训练向实战化靠拢。

表3 水线及以上、水线以下两种情况下各种伤类各个部位及相应伤情编码的发生概率

*：因小数点原因，实际计算结果为99.87%和99.78%。