某科室智能化电子病历系统

丁兴华，杨 科，黄 虹，张 琪，王唯典，黄美玲，顾士欣*

(1. 复旦大学附属华山医院神经外科，上海 200040；2. 复旦大学附属华山医院信息科，上海 200040，3.复旦大学附属华山医院病案室，上海 200040)

1 背 景

电子病历( electronic medical record，EMR) 是医疗机构的医务人员对门诊、住院患者临床诊疗和指导干预所使用的信息，通过生成的文字、符号、图表、图形、数据以及影像等进行数字化的医疗服务工作记录[1-2]。目前，电子病历书写，主要由主管医师在规定的或既往病历中，从疾病库中或既往病历中复制粘贴相应疾病内容，由于检查不到位，也出现一些纰漏或张冠李戴等不切实的描述，导致病历质量有所下降[3-4]。究其原因，既往国内电子病历对患者临床信息的描述性数据多以自由文本形式展现，允许临床医师使用任意词汇、代码或者是缩略语来表示患者的情况。这种形式所记录的内容除阅读之外难以进行质量控制和深层次数据利用，无法满足医疗科研活动对有用信息的需求[5]，不利于患者就诊信息在不同级别、不同种类医疗机构之间进行共享、交流，容易造成信息孤岛。因此，本研究希望通过对电子病历进行结构化、智能化的构建，然后以关系型结构的方式保存到数据库中，提高医务工作者临床工作效率，提升病历的书写质量，既可以拓展电子病历在临床科研工作中的应用，也有利于管理部门的评价分析。

2 循证研究与设计思路

2.1 资料分析收集临床使用的电子病历模板,分别是入院记录、首次病程记录、主治医师首次查房记录、主任医师首次查房记录、手术相关记录、日常病程记录、出院记录和病案首页8种类型，发现其共性大于个性，缺乏专科特色，特别是神经外科专科特色没有什么特殊体现；……