某科室智能化电子病历系统

丁兴华，杨 科，黄 虹，张 琪，王唯典，黄美玲，顾士欣*

(1. 复旦大学附属华山医院神经外科，上海 200040；2. 复旦大学附属华山医院信息科，上海 200040，3.复旦大学附属华山医院病案室，上海 200040)

1 背 景

电子病历( electronic medical record，EMR) 是医疗机构的医务人员对门诊、住院患者临床诊疗和指导干预所使用的信息，通过生成的文字、符号、图表、图形、数据以及影像等进行数字化的医疗服务工作记录[1-2]。目前，电子病历书写，主要由主管医师在规定的或既往病历中，从疾病库中或既往病历中复制粘贴相应疾病内容，由于检查不到位，也出现一些纰漏或张冠李戴等不切实的描述，导致病历质量有所下降[3-4]。究其原因，既往国内电子病历对患者临床信息的描述性数据多以自由文本形式展现，允许临床医师使用任意词汇、代码或者是缩略语来表示患者的情况。这种形式所记录的内容除阅读之外难以进行质量控制和深层次数据利用，无法满足医疗科研活动对有用信息的需求[5]，不利于患者就诊信息在不同级别、不同种类医疗机构之间进行共享、交流，容易造成信息孤岛。因此，本研究希望通过对电子病历进行结构化、智能化的构建，然后以关系型结构的方式保存到数据库中，提高医务工作者临床工作效率，提升病历的书写质量，既可以拓展电子病历在临床科研工作中的应用，也有利于管理部门的评价分析。

2 循证研究与设计思路

2.1 资料分析收集临床使用的电子病历模板,分别是入院记录、首次病程记录、主治医师首次查房记录、主任医师首次查房记录、手术相关记录、日常病程记录、出院记录和病案首页8种类型，发现其共性大于个性，缺乏专科特色，特别是神经外科专科特色没有什么特殊体现；查阅文献发现2010年原卫生部颁布的《神经外科临床路径》中有17种神经外科常见疾病的标准诊断依据和治疗方案，与以往研发的电子病历版本比较，均没有涉及神经外科专科特色，大多数是人云亦云[6]。

2.2 研究路径本研究参照《神经外科临床路径》，对现行电子病历进行结构化、智能化改造，然后将新的神经外科专病模板在科室推广使用，通过问卷调查了解临床医师实际使用体验，比较使用新模板前后病案室每月病历质量报表，并评估本研究的创新作用。

2.3 设计思路

① 采用结构化的电子病历文本编辑器。根据病种创建电子病历模板，书写病历时根据疾病选择相应的模板。结构化病历文本编辑器提供一些结构化控件，包括文本框、数字框、日期时间框、单选框、单选组合框(可选择也可编辑)、多选框、多选组合框等。结构化病历文本编辑器的控件可以设置一些属性，为使控件中的数据可以提取，需要为每个控件设置唯一的ID(身份识别号)。

② 根据数据类型选择不同的文本编辑器。结构化电子病历文本编辑器的控件可以根据临床实际需要设置可删除、可修改、是否必填、是否需要打印、默认文本、占位文本等属性。有必填属性的且默认值为空的控件以红色显示以提示医师必须填写此内容。控件的各种属性互相独立，互不干扰。如设置数据元属性为必填的同时也可设置可删除，患者实际情况中不包含此内容时可以删除该数据元。

2.4 技术实现

2.4.1 模板继承 院内电子病历系统设计一整套各种类型的模板，根据病历书写规范的要求分别包含必须包含的内容。为规范院内电子病历的书写，全院统一模板的内容均不可删除，各临床科室均需按统一模板书写。

各临床科室根据疾病种类的不同设置相应的科室自定义段落，然后在创建科室模板时继承相应的全院模板，并将科室自定义段落与全院模板中对应的自定义段落进行绑定。使科室模板既保证病历格式的完整性又包含各临床科室各种疾病的特性，既符合病历书写规范又使模板内容变得丰富。

2.4.2 数据引用 设计模板前，电子病历系统需要设置各种类型模板中的数据引用部分，如科室、病区、床号、住院号、患者姓名、性别、年龄等患者基本信息以及患者体温、心跳次数、呼吸次数、血压、身高、体重等生命体征信息。设计模板时，在模板中相应的位置选择相应的数据引用内容。模板制作后医师书写病历时，电子病历系统将模板中数据引用内容以患者的实际数据替换，有效利用现有数据，减少医师工作量并避免手工录入导致的信息错误。

2.4.3 耦合链接 除对接HIS系统，新版电子病历还与LIS(Laboratory Information Systen,实验室管理信息系统)、RIS(Radiology Information System，放射信息系统)、PACS(Picture Archiving and Communications Systems，区域医学影像存储与传输系统)系统等主动链接，形成院内临床数据中心，并通过ETL(Extract-transform-load)方式同步到数据库中，并与患者每次住院的住院号进行关联。也可将患者的检验检查结果插入到病历文书中，大幅度减少医生手工录入工作量，也避免不必要错误的发生。

3 研究成果与效能展示

3.1 电子病历结构化设计与智能化功能本研究参照《神经外科临床路径》，对上述电子病历模板进行结构化、智能化改造，具体如下。

3.1.1 入院记录 根据神经外科常见疾病的临床路径，设计相应的专病模板；在现病史中根据专病模板对于伴随症状进行点选，避免出现漏项和错误；设计神经外科专科体格检查表单，默认正常查体结果，可通过点击相应栏目，打开下拉菜单进行阳性体征选择。

3.1.2 首次病程记录 根据之前确定的初步诊断及诊疗计划，于新建首次病程记录时，自动生成相应鉴别诊断及术前检查项目。若初步诊断变更，则首次病程记录相应的鉴别诊断、诊疗计划、术前检查项目自动变更。

3.1.3 每日病程记录 新建日常病程记录时，可以点击鼠标右键获取新出数据，包括未完成的检查项目、有异常结果的检验报告、新出的检查报告、新的会诊意见。

3.1.4 手术相关记录 ①术前小结。在术前功能评估区块，系统自动获取化验结果：肝炎三对半指标、HIV(人类免疫缺陷病毒)、RPR(梅毒检测试验)、肝功能、肾功能和凝血功能评估；②手术记录。设计术后结构化记录表单，根据专病模板选择相应的数据节点，主要记录节点有手术入路、体位、术中所见、手术并发症、手术总时长、肿瘤切除程度、术中失血量、输血、有无植入物、快速冰冻等； ③术后病程记录。新建日常病程记录时，自动记录术后天数(用于标记术后事件的时间点)，除上述增加每日病程记录基本点外，增加伤口情况、手术并发症、治疗措施等数据采集点。

3.1.5 出院小结 在出院小结“病理诊断”区块，右键点击可以自动插入病理科的病理报告；在出院小结“出院医嘱”区块，可点击选择“下一步患者随访计划”。

3.2 结构化、智能化电子病历模板

3.2.1 结构化、智能化电子病历模板 已经完成颅脑外伤、颅底肿瘤、胶质瘤、脑血管病、脊柱脊髓、功能神经外科专病模板的设计，依托专病模板，已经对传统电子病历进行结构化改造并于2019年5月开始发布在医院HIS系统上供各医疗组下载使用(图1)。

图1 HIS系统上的神经外科专病模板

3.2.2 实现检索功能 解决以往病历中自由文本输入导致缺项、漏项以及不能检索的问题，并且通过对疾病关键数据的积累，为以后的临床科研工作打下基础，以垂体瘤模板作为例子(图2)，在出院小结“病理诊断”区块，右键点击自动填充病理科的病理报告，在 “主要治疗经过”区块，点选获取手术时间、手术方式、术后治疗措施，既避免漏项又提高效率(图3)。

图2 垂体瘤入院记录模板

图3 出院小结“病理诊断”区块

3.2.3 MEWS评分生成 在脑外伤入院记录体格检查中，根据输入指标，自动生成MEWS评分(早期诊断评分)，给出处理意见，初步实现电子病历的智能化改造(图4)。

图4 MEWS评分生成

3.3 结构化、智能化电子病历模板使用效果

3.3.1 电子病历使用前后录入时间对比 对本科室负责书写病历的25名住院医师进行问卷调查，共收回问卷25份，随访率100%，通过6个多月的使用感受，反馈的统计结果是：在使用新模板之前71%的住院医师完成一份完整的电子病历需要耗时超过一个小时，而使用新模板之后68%的住院医师完成一份完整的电子病历往往可控制在半小时之内，效率明显提高(图5)。

图5 电子病历使用前后录入时间对比

3.3.2 新的电子病历系统使用后不合格病历占比和查房记录雷同占比情况 根据病案室的每月病历质量分析来看，2019年5月份使用新的电子病历系统以后不合格病历所占比例不降反升(图6)，但不合格病史内容构成比有明显变化，从以前的漏项缺项，转变为缺上级医师签名和主任医师/主治医师首次查房记录雷同。图7显示5月份使用新模板后主任医师首次查房记录与主治医师首次查房记录雷同所占比例呈明显上升趋势。扣除主任医师首次查房记录与主治医师首次查房记录雷同这一因素后重新计算不合格病历比例，显示从5月份使用新的神经外科专科病历模板后不合格病历比例呈下降趋势(图8)。

图6 使用新的电子病历系统后出院病历中不合格病历所占比例

图7 主任医师首次查房记录与主治医师首次查房记录雷同所占比例

图8 扣除雷同的不合格病历后的比例

4 讨 论

4.1 结构化、智能化电子病历提高录入效率本研究通过结构化电子病历的研发与实际应用成效，在一定程度上规范医师书写病历的标准，采用定义好的嵌套字典，既避免漏项又提高效率[6]。此外通过结构化的电子病历，将病史、查体、化验检查结果、治疗方法联系在一起，多个模板使用同一个节点，避免信息重复录入，利用字典关联片段功能，减少手工录入。多层次结构化的电子病历更方便医师的录入，把文字录入式的描述降到最少。

4.2 结构化、智能化电子病历提升病历准确性通过结构化、智能化电子病历的使用，虽然病历录入操作变得简单，得出的病历却很详尽，而且大幅度提高病历的质量，特别是对常见的不及时书写、少写和漏写病历等情况，进行全面监控，降低病历出现以上低级错误的概率。电子病历进行上述结构化改造之后，可以对每个结构化内容进行检索、统计、汇总，实现分类准确和数据挖掘[7]。

4.3 结构化、智能化电子病历拓展使用效能一是本研究结构化、智能化电子病历集成临床路径，有效防止由于手写失误等对病史治疗的影响，提高病历的临床科研对数据的使用效能；二是结构化、智能化电子病历可以加强病历监控的时效性、完整性，完成病历监控与医疗质量的默契结合，提升医疗质量的监管效能[8]，三是可以更有效构建专科专病大型数据库，为未来跨区域大数据区块链奠定坚实基础。

4.4 结构化、智能化电子病历出现内容雷同等问题①电子病历在简化病历输入的同时也容易养成医生的惰性，在没有进行改造的主任医师首次查房记录与主治医师首次查房记录中就出现因为滥用复制粘贴而出现大量内容雷同现象；②改造后的电子病历具有检索功能，出于安全考虑，目前信息科只对管理员开放权限，没有充分发挥电子病历的智能作用；③目前影响病史质量的另一个主要问题是缺乏医师签名，因为患者出院时才将电子病历一起打印出来，导致手写签名的工作量非常大，而且不能及时审核病史，失去签名的真正意义。

5 展 望

构建神外专科特色的结构化、智能化电子病历系统是对现有通用电子病历系统的补充与完善，可极大地提升其使用效能。本研究下一步拟和信息科深度合作,设计电子病历的手机客户端App,通过手机短信验证码认证的方式允许医师在手机客户端查看、修改、提交电子病历，这样医师可以利用碎片化时间随时随地来书写病历，用电子签名(CA)取代手工签名提高工作效率。手机客户端设计语音留言功能，当上级医师发现下级医师所写病历中的错误时，可以及时留言、督促整改。只有上级医师审阅提交过的电子病历才允许打印存档，这样通过上级医师的及时审阅，实现人工纠错，避免病历内容低水平雷同。