约束决策轮及等级评估在ICU意识障碍患者中的应用效果

钱小丽 周玲华 王敏

[摘要] 目的 探究约束决策轮及等级评估在ICU意识障碍患者中的应用效果。 方法 选取2018年2月～2019年2月江苏省海安市人民医院收治的ICU意识障碍患者120例，按随机数字表法将其分为对照组和观察组，每组各60例。对照组给予常规约束，观察组给予约束决策及等级评估进行约束，比较两组身体约束使用率、不良事件发生率及临床满意度。 结果 观察组干预后身体约束使用率低于对照组，观察组干预后不良事件发生率低于对照组，观察组干预后临床满意度高于对照组（P < 0.05）。 结论 约束决策轮及等级评估用于ICU意识障碍患者的临床干预中，可有效降低其身体约束使用率与不良事件发生率，提高临床满意度，值得推广。

[关键词] 约束决策轮;等级评估;ICU;意识障碍;身体约束

[中图分类号] R741          [文献标识码] A          [文章编号] 1673-7210（2020）03（a）-0189-04

[Abstract] Objective To explore the application effect of constraint decision-making wheel and grade evaluation in ICU patients with disturbance of consciousness. Methods From February 2018 to February 2019， a total of 120 ICU patients with consciousness disorder admitted to Hai′an People′s Hospital in Jiangsu Province were selected， while divided into control group and observation group according to the random number table method， with 60 cases in each group. The control group was given conventional constraints， while the observation group was given constraints constraint decision and grade evaluation. The utilization rate of physical restraint， incidence of adverse events and clinical satisfaction were compared between the two groups. Results The use rate of physical constraints after intervention in the observation group was lower than that in the control group， the incidence of adverse events after intervention was lower in the observation group than in the control group， and the clinical satisfaction after intervention in the observation group was higher than that in the control group （P < 0.05）. Conclusion In the clinical intervention of ICU patients with consciousness disorder， the constraint decision-making wheel and grade assessment can effectively reduce the utilization rate of physical restraint and the incidence of adverse events， and improve clinical satisfaction， which is worthy of promotion.

[Key words] Constraint decision-making wheel; Grade assessment; Intensive care unit; Consciousness disorder; Physical constraints

ICU患者多為危重症患者，而ICU意识障碍患者若无人陪护，易出现非计划拔管、肢端水肿等事件。临床上认为身体约束是预防ICU意识障碍患者出现意外事件的主要干预措施之一[1-2]。给予患者身体约束，难免会使患者的生理、心理等方面受到影响，因此在给予患者身体约束时需更为谨慎。目前，临床上对于ICU意识障碍患者主要参照《约束护理单》[3]对其身体情况进行评估后给予约束，但该方式并未结合患者的行为、独立能力及环境设施等实际情况，常出现约束不及时或过度约束等情况，极易出现约束部位皮肤异常等现象，使预后效果不佳[4]。ICU约束决策轮与等级评估最早由美国医疗认证体系（JACHO），医院相关人员通过约束决策轮与等级评估为ICU患者的实际情况进行评估，进而对其患者的身体约束必要性作出准确评估，并在评估后按照患者的评估结果判断是否对其实施身体约束，该方式在降低ICU意识障碍患者的身体约束使用率与不良事件发生率等方面起着重要作用[5]。为探究其应用于ICU意识障碍患者更有效的干预方式，本研究将约束决策轮及等级应用于ICU意识障碍患者中，并探究约束决策轮及等级评估对患者身体约束使用率、不良事件发生率与临床满意度等指标的影响。结果报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2018年2月～2019年2月江苏省海安市人民医院收治的ICU意识障碍患者120例，按随机数字表法将其分为对照组和观察组，每组各60例。对照组男34例，女26例;年龄35～75岁，平均（57.67±5.98）岁;疾病种类：重型颅脑损伤13例，慢性阻塞性肺疾病15例，肾功能衰竭10例，心功能不全10例，呼吸衰竭7例，多脏器衰竭5例。观察组男35例，女25例;年龄35～76岁，平均（57.88±5.76）岁;疾病种类：重型颅脑损伤14例，慢性阻塞性肺疾病14例，肾功能衰竭11例，心功能不全10例，呼吸衰竭7例，多脏器衰竭4例。本研究经医院医学伦理委员会审批。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P > 0.05），具有可比性。

1.2 纳入标准

年龄在18周岁以上，留置管道时间在24 h以上;均为危重症;均表现为意识不清，存在躁动情况;情绪不稳定。

1.3 排除标准

存在既往精神疾病史;仅接受吸氧、留置输液针等治疗。

1.4 方法

对照组实施常规约束，医护人员按照临床干预技术规范中《约束护理单》[3]的相关内容对患者的实际情况进行评估，并根据评估结果实施约束。观察组基于约束决策轮及等级评估实施身体约束，参照JCAHO发布的文献《约束必要性等级技术评估临床指南》[6]内约束决策轮及等级评估的内容，患者实际情况进行评估，再确定是否进行对患者身体约束，具体如下：

1.4.1 确定约束方式  约束决策轮共分4个模块，由中心向外围扩散，分别是行为等级、设施等级、独立等级与约束等级[7]。行为等级模块中，有3个等级，其中Ⅰ级：患者的警觉性、定向力表现正常，处于昏迷或瘫痪等状态下，或需持续性监护;Ⅱ级：患者意识不清，但仅为单纯烦躁，定向力方面有一定障碍;Ⅲ级：患者表现出烦躁、情绪高涨等情绪，或存在一定攻击性。设施等级模块中，有2个等级，其中Ⅰ级：需给予患者非威胁生命安全的治疗与干预，包括给予患者外周静脉滴注，放置鼻胃管、鼻导管或动脉导管等导管;Ⅱ级：需给予患者威胁生命安全的治疗与干预，包括给予患者颅内压监测，放置脑室引流管、肺动脉导管或耻骨导管等导管，或给予相关药物，以维持机体血流动力学平衡。独立等级模块中，有3个等级，其中Ⅰ级：指患者在日常生活中具备一定的独立能力，通常表现为患者可独自坐在椅子上或床边、处于负重状态下能够平稳行走;Ⅱ级：指患者在日常生活中处于不完全独立状态下，常属于患者独自坐在椅子上會出现下滑现象，难以维持坐姿，或需借助步行辅助器械才可在负重状态下缓慢行走，存在步态不稳现象，或患者出现心动过缓、头晕目眩等表现，难以长时间行走;Ⅲ级：指患者在日常生活中不具备独立能力，常表现患者在负重情况下未能行走，易出现不稳定性骨折、神经肌肉无力等表现，或生命体征不稳。约束等级模块中，有3个子模块，即“约束”“不约束”与“其他替代方法”。“其他替代方法”内容为：医护人员根据患者的实际需要，给予导管的放置与移除，或对患者进行止痛、止吐干预，以降低其不适感;医护人员借助与患者进行交谈、在病房区域内放置ICU相关知识的书籍或杂志等，让患者在空闲时间自由阅读，分散自身注意力，进而积极配合治疗，同时医护人员注意将导管、针管等设备移到患者的视线盲区，降低其恐惧感;注意分散患者对自身手部活动的注意力，为其提供可抓在手里的物品、塑料握球、泡沫软垫等。医护人员对患者的实际情况进行评估，并患者的评估结果与约束决策轮的内容进行比较，若评估结果与约束决策轮内的行为等级、设施等级与独立等级3个模块评估结果均显示“约束”时，则给予患者身体约束，否则认为“不约束”或“采用其他替代方法”。

1.4.2 约束前综合评估  医护人员根据上述决策方式对患者实际情况进行全面评估，明确患者出现每项行为的含义与原因，医护人员根据患者的行为制订应对措施，了解患者是否需要进行身体约束。若患者需进行身体约束，医护人员及时通知医生，明确身体约束的必要性。

1.4.3 持续评估约束必要性  医护人员对于使用身体约束的患者，在其身体约束过程中，注意对其进行持续评估;对于未使用身体约束的患者，医护人员在进行交接班后重新评价患者是否需要进行身体约束，避免身体约束不及时而出现意外事件;若患者存在停止身体约束的指征，每8小时进行1次全面评估，根据评估结果解除身体约束或持续进行约束;对于情绪趋于稳定的患者，每4小时进行1次全面评估;对于处于躁动情绪下的患者，每15分钟进行1次全面评估，直至其情绪趋于平静。

1.5 观察指标

1.5.1 身体约束使用率  医护人员观察并记录患者身体约束使用情况。

1.5.2 不良事件发生率  医护人员观察并记录患者出现非计划拔管、肢端水肿、约束皮肤异常及情绪烦躁等不良事件的情况。其中非计划性拔管[8]：在治疗过程中，患者的插管出现意外脱落现象;未得到医护人员的认可，患者擅自移除插管;插管未得到有效固定而出现意外拔管;医护人员操作不当而出现意外拔管。约束部位皮肤异常[9]：①红肿：指患者的约束部位皮肤出现发红现象，并高出正常皮肤;②瘀青：指患者约束部位皮肤因皮下出血导致的红肿;③损伤：指患者约束部位皮肤存在破损情况。

1.5.3 临床满意度  医护人员向患者或患者家属分发医院自制临床满意度调查表，由患者或其家属自行填写，若患者意识清醒则由患者自评，或患者意识状态较差，难以进行自评，则由其家属代评。调查表内的评价结果有非常满意、一般满意及不满意3个选择，患者或家属根据实际情况进行选择，满意度（%）=（非常满意+一般满意）/例数×100%。

1.6 统计学方法

采用SPSS 22.0对所得数据进行统计学分析，计量资料采用均数±标准差（x±s）表示，组间比较采用t检验。计数资料采用百分率表示，组间比较采用χ2检验。以P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组身体约束使用率比较

观察组干预后身体约束使用率为70.00%（42/60）低于对照组的95.00%（57/60）（χ2 = 12.987，P < 0.05）。

2.2 两组不良事件发生率比较

观察组干预后不良事件发生率低于对照组（P < 0.05）。见表1。

2.3 兩组临床满意度比较

观察组干预后临床满意度高于对照组（P < 0.05）。见表2。

3 讨论

3.1 约束决策轮及等级对ICU意识障碍患者身体约束使用率的影响

ICU中收治的危重症患者均存在不同程度的意识障碍，而患者常因意识障碍，导致其呼吸、循环功能等受到影响[10]。身体约束是控制并预防ICU意识障碍患者出现躁动、坠床等行为的保护性干预措施，在保护患者身体免受伤害等方面起重要作用。但若一味地给予患者身体约束，会对患者生理、心理等造成进一步刺激，影响预后效果，且在严重时会造成患者死亡[11-12]。在本研究中，观察组干预后身体约束使用率低于对照组（P < 0.05）。其原因为约束决策轮及等级评估的应用，可将约束决策轮划分为行为等级、设施等级与独立等级等模块，医护人员将患者评估结果与决策轮相对应的方块进行比较，进而确定出是否对患者实施身体约束。该方式能够合理、科学地评估患者的实际情况，分析并预测患者在干预过程中存在的危险，并进行总结，客观地反映患者身体约束的必要性，避免出现约束不当的现象，进而有效减少患者的身体约束使用率[13]。

3.2 约束决策轮及等级评估对ICU意识障碍患者不良事件发生率的影响

对于ICU意识障碍患者，为确保机体生命安全、治疗干预的顺利进行，常给予ICU意识障碍患者进行必要的身体约束[14]。身体约束对于控制患者躁动、避免坠床等具有重要作用。但过度约束会加重患者的心理负担，同时令患者难以自由活动，对其生理方面也造成一定影响，最终导致预后效果不佳[15-16]。但在ICU中，由于患者病情较为严重，相关人员的抢救工作难度较大，因而易使医护人员对患者的身体约束部位皮肤的观察力度不足[17]。在本研究中，观察组干预后不良事件发生率低于对照组（P < 0.05）。其原因为约束决策轮及等级评估的应用能够科学地评估患者的身体状况，医护人员根据决策轮明确患者的身体约束必要性，评估干预过程中可能出现的风险，同时对其约束部位皮肤异常、肢端水肿等进行观察，进而有效避免患者出现非计划拔管、肢端水肿等不良事件[18]。

3.3 约束决策轮及等级评估对ICU意识障碍患者临床满意度的影响

目前，对于存在意识障碍、躁动的患者，部分医护人员认为未避免出现意外事件，应统一给予患者身体约束，尽管身体约束能够有效避免其出现意外事件，但滥用身体约束或身体约束操作不当同样会加重患者的不适感，影响其病情康复[19]。再加上ICU工作较为繁重，医护人员对于患者身体约束的必要性判断不及时或不合理，会使患者出现诸多不良事件。同时在临床上常参照《约束护理单》的内容给予ICU意识障碍患者身体约束，但常规约束在应用时需要医护人员更为关注患者约束部位皮肤的情况，医护人员工作繁重，较易出现纰漏，且该约束方式并未结合患者的实际病情进行综合评估，导致其约束效果不佳，患者及其家属的临床满意度较低[20-23]。在本研究中，观察组干预后临床满意度高于对照组（P < 0.05）。其原因为约束决策轮及等级评估在应用时，对患者进行约束前综合评估，并且会对患者持续评估其约束必要性，明确身体约束的必要性，对于使用身体约束患者、未使用身体约束患者、已趋稳定、平静患者等不同情况的患者，采用不同评估频率，以便及时给予患者进行身体约束，避免出现意外事件，进而有效提高其临床满意度。

综上所述，约束决策轮及等级评估应用于ICU意识障碍患者中，对其身体约束必要性做出准确判断，降低其身体约束使用率，同时降低非计划拔管、肢端水肿等不良事件的发生率，并有效提高临床满意度，值得推广。

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（收稿日期：2019-08-13  本文编辑：封   华）