周围体外循环辅助下小切口主动脉瓣置换术的疗效分析

李中杰，何 勇，刘光强 ( 广东省高州市人民医院，广东 高州 525200)

主动脉瓣膜病是心血管科常见的疾病，患者主要表现为劳动后心慌、胸闷、甚至是心绞痛[1-2]。主动脉瓣置换术(aortic valve replacement，AVR)是治疗严重主动脉瓣疾病的最佳选择，传统的治疗方式主要是采用胸骨正中切口，其疗效较好，且手术视野清晰，但是对患者的创伤较大，患者术后疼痛程度较重，且恢复较慢，同时，体质不好的患者也难以耐受手术[3-4]。随着医疗水平及科技的发展，微创心脏手术在AVR中的应用逐渐增多，临床显示，小切口AVR对患者损伤较小，术后恢复快，受到了患者及医生的青睐。但是，目前对于小切口与传统胸骨正中切术的疗效及安全性存在不少争议[5-6]。本研究对我院体外循环辅助下小切口AVR术患者的疗效进行了分析，结果显示，小切口AVR能够明显减少术中出血量、术后机械通气时间、术后引流量及患者住院时间，且安全性较高。现报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料：以我院2016年4月～2018年3月于我院行AVR的82例患者为研究对象，依据患者手术方式的不同分为对照组(n=41)和观察组(n=41)。纳入标准：患者均满足主动脉瓣疾病标准且病变程度达到需要手术治疗；患者原因配合研究；患者具有良好沟通能力。排除标准：合并其他心脏疾病者；升主动脉病变者；主动脉狭窄程度严重者；胸廓畸形者。对照组41例，男19例，女22例；年龄24～68岁，平均(55.8±9.6)岁；心功能Ⅱ级27例，Ⅲ级14例。观察组41例，男18例，女23例；年龄25～70岁，平均(56.8±10.2)岁；心功能Ⅱ级25例，Ⅲ级16例。两组一般资料差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法:对照组施行传统胸骨正中开口AVR，观察组施行胸腔镜小切口AVR。患者均取仰卧位且右上肢外展固定，右侧胸壁下垫高，全身麻醉食管超声心动图辅助下进行AVR；患者行双腔气管插管后，在左侧颈内静脉及桡动脉置管，同时在右侧颈内静脉插入16F管备用；在患者右侧腹股沟部位开一直切口，将股动、静脉暴露，经股动静脉插管将体外循环建立；在患者胸骨右侧第三肋间的5 cm左右开一切口，将右侧肺塌陷，在右侧膈神经前切开心包并悬吊，置入二氧化碳吹气管。于患者右侧锁骨中线的第5肋间将胸腔镜置入，于右侧腋下的第3肋间将主动脉阻断钳置入。在患者的右上肺静脉放置左心引流。患者体温降低后，将升主动脉阻断并切开，通过左右冠脉将含血停跳液灌入，待心脏停跳后，通过升主动脉切口将主动脉瓣切除，采用间断缝合法置入人工主动脉瓣。 升主动脉切口缝合后，在其根部排气，将升主动脉阻断钳开放，恢复心跳。

术后患者意识清醒且恢复自主呼吸后，将气管插管拔除，当患者24 h胸腔及心包引流液<100 ml时拔除引流管。

1.3观察指标:以两组手术相关指标、疼痛程度及术后6个月内并发症发生率为观察指标。其中，手术相关指标包括：手术时间、体外循环时间、主动脉阻断时间、术中输血量、术后辅助通气时间、术后24 h引流量、住院时间。患者疼痛程度统一在术后第2天采用数字评分法(numerical rating scales，NRS)进行评估，分值在0～10分，10分表示疼痛剧烈难以忍受，0分表示无痛，分值越高患者疼痛程度越强。并发症包括：切口感染、肺不张、瓣周漏、感染性心内膜炎。

2 结果

2.1两组相关手术指标对比:观察组手术时间(234.3±42.5)min、体外循环时间(125.2±37.8)min、主动脉阻断时间(65.7±18.6)min，明显长于对照组，差异有统计学意义(215.6±38.4)min、(106.1±30.6)min、(50.6±15.3)min，差异有统计学意义(P<0.05)；观察组术中出血量(156.8±17.9)ml、术后机械通气时间(6.3±2.5)h、术后24 h引流量(273.2±79.6)ml及住院时间(7.6±1.8)d明显少于对照组的(262.6±34.5)ml、(12.8±3.7)h、(385.4±97.3)ml、(10.5±2.7)d，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

组别例数手术时间(min)体外循环时间(min)主动脉阻断时间(min)术中出血量(ml)术后机械通气时间(h)术后24 h引流量(ml)住院时间(d)观察组41234.3±42.5125.2±37.865.7±18.6156.8±17.96.3±2.5273.2±79.67.6±1.8对照组41215.6±38.4106.1±30.650.6±15.3262.6±34.512.8±3.7385.4±97.310.5±2.7t值8.7547.9468.15415.3276.15816.8435.472P值0.0110.0090.0060.0000.0000.0000.013

2.2两组疼痛程度及并发症发生率对比：观察组疼痛程度(3.3±1.5)分，明显低于对照组的(4.28±2.1)分，差异有统计学意义(P<0.05)；术后6个月，观察组并发症发生率(2.4%)与对照组(4.9%)比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 两组疼痛程度及并发症发生率对比

组别例数疼痛评分(x±s,分)发生并发症[例(%)]切口感染 肺不张 瓣周漏 感染性心内膜炎 总发生观察组413.3±1.5 0010 1(2.44)对照组414.28±2.1 1(2.44)01(2.44)0 2(4.88)t/χ2值3.5270.346P值0.0150.556

3 讨论

胸腔镜外科手术是指将传统的外科技术与现代摄像和高科技手术器械相结合，采用微小的切口，通过胸腔镜的放大作用放大视野，进而观察到手术的精细状况[7-8]。与传统的胸骨正中切口术相比，胸腔镜手术不仅对患者而创伤下、术中出血量低，而且恢复较快，能够对身体状态较差患者进行治疗[9-10]。但是，胸腔镜的操作具有一定的困难，需要主刀手术医生具有熟练的操作水平及经验。随着微创理念在外科手术中的应用逐渐增多，胸腔镜AVR逐渐成熟，在AVR中应用逐渐增多[2,11]。为给我院主动脉瓣膜疾病患者选择最佳的手术方式，本研究对我院主动脉瓣膜疾病患者分别进行了传统的胸骨正中开口术与胸腔镜小切口手术。

研究显示，观察组手术时间(234.3±42.5)min，体外循环时间(125.2±37.8)min，主动脉阻断时间(65.7±18.6)min明显长于对照组的(215.6±38.4)min，(106.1±30.6)min、(50.6±15.3)min，提示胸腔镜手术操作时间明显长于传统开胸手术，且其体外循环及主动脉阻断时间均较长，原因可能与胸腔镜手术操作较复杂有关。观察组术中出血量(156.8±17.9)ml，术后机械通气时间(6.3±2.5)h，术后24 h引流量(273.2±79.6)ml及住院时间(7.6±1.8)d，明显少于对照组的(262.6±34.5)ml、(12.8±3.7)h、(385.4±97.3)ml、(10.5±2.7)d，提示胸腔镜小切口患者损伤较小且恢复快。观察组疼痛程度明显小于对照组，提示胸腔镜手术对患者造成的痛苦更少，原因可能与小伤口、出血量少等有关。两组并发症发生率差异无统计学意义(P>0.05)，提示胸腔镜小切口术安全性较高，适合应用于AVR。本研究数据与其他文献报道相比[4-6]，显示略有差异，原因可能与患者的选择及医生手术的熟练程度等有关。本研究通过对患者进行胸腔镜小切口手术，为我科主动脉瓣疾病患者的治疗提供了可靠的依据，同时也提高了医生的手术水平。另外，本研究由于病例选择、研究时间及技术水平的限制，尚需要进一步深入探讨，为临床提供更多可靠的依据。

综上所述，周围体外循环辅助下小切口AVR能够明显减少术中出血量、术后机械通气时间、术后引流量及患者住院时间，且安全性较高。