植入性心脏起搏器识别无症状性心房颤动并指导抗凝和降低脑栓塞的发生

严叶香，解玉泉

心律失常尤其是心房颤动是导致心脏附壁血栓形成和心源性脑栓塞发生的主要原因，也是外周动脉栓塞发生的重要原因[1]。早期筛检房颤、评估血栓和出血风险、指导正规抗凝和定期检测抗凝效果是预防房颤严重血栓事件，改善患者远期预后的重要途经[2]。常规心电图和24 h动态心电图（Holter）是临床最常用检查心律失常的工具，缺点也很明显，仅能展示即刻或24 h内心律，对早期无症状性房颤或突发严重不良心律失常往往不能第一时间预警，导致临床干预延误[3]。随着各种植入性心脏起搏器，如永久性起搏器（PM）、植入型心律转复除颤器（ICD）、心脏再同步化治疗起搏器（CRT/CRT-D）以及loop recorder可植入式心电记录系统，可实时记录心脏工作状态，能够第一时间记录各种心律失常，对持续性房颤、频发室速、室颤等恶性心律失常能够第一时间预警和自动除颤，从而恢复心脏正常的节律性传导，降低心源性猝死的发生，具有十分重要的意义[4，5]。该研究旨在探讨植入性心脏起搏器患者常规随访程控早期识别无症状性房颤，对指导抗凝效果和降低脑栓塞发生的临床意义。

1 对象与方法

1.1 研究对象回顾性分析2016年1月至2018年1月于上海新华医院和上海第十人民医院植入性心脏起搏器患者1436例，其中将术后随访时发现房颤的600例患者纳入研究对象。600例患者中男性330例，女性270例，年龄48～76（55.7±9.6）岁，植入起搏器类型：PM共460例，ICD共60例，CRT/CRT-D共80例，术后均为窦性心律，平均心率65～85 次/min，平均（74.3±6.5）次/min，高血压120例，糖尿病59例。纳入标准：①符合植入性心脏起搏器应用指征，术后定期门诊随访程控，无起搏器相关并发症；②新发房颤或之前不知晓房颤；③无症状性房颤；④起搏器程控随访发现房颤持续时间≥5 min；⑤临床资料完善。排除标准：①心脏瓣膜病、心肌炎、严重心力衰竭；②恶性肿瘤，预期生存期小于1年；③严重肝肾功能障碍，凝血功能异常，高危出血性疾病，如近期手术、严重消化道溃疡；④不能规律性服用抗栓药物。

1.2 分组所有患者术后1月、3月、6月、以后间隔3个月定期门诊随访程控，中间有突发不良心律事件应立即就诊。心电图或Holter等常规心电检查仅在定期门诊随访时检查。本研究600例发生房颤患者均在门诊起搏器程控时被检出，纳入起搏器程控组（600例）；而仅有419例患者在门诊行常规心电检查时被检出，纳入常规心电检查组（419例）。比较起搏器程控组与常规心电检查组检出无症状性房颤的发生率和发生时间的差异。

1.3 抗凝治疗本研究抗凝方式分为口服抗凝药、抗血小板药以及手术治疗，其中抗凝药包括华法林、达比加群、利伐沙班，抗血小板药包括阿司匹林、氯吡格雷，手术治疗包括房颤射频消融术、左心耳封堵术、房颤射频消融+左心耳封堵一站式手术。根据抗凝方式将600例房颤患者分为口服抗凝药组（230例，38.3%）、口服抗血小板药组（214例，35.7%）、手术治疗组（36例，6.0%）和未干预组（120例，20.0%）。各组患者的性别、年龄、植入起搏器类型、平均心率、高血压和糖尿病比例进行比较均无差异（P＞0.05）。

1.4 抗血栓效果观察指标比较四组不同抗血栓治疗患者的CHA2DS2-VASc评分、HASBLED评分以及心脏血栓形成与脑栓塞等总血栓事件发生率的差异。其中CHA2DS2-VASc评分[6]包括心力衰竭（LVEF＜40%）计1分、高血压计1分、年龄＞75岁计2分、糖尿病计1分、卒中/血栓形成计2分、血管性疾病计1分、年龄65～74岁计1分、女性计1分，共计9分，总分≥2分推荐口服抗凝药物，1分可选择华法林或阿司匹林，0分推荐不抗栓治疗。HASBLED评分[7]包括高血压（血压控制不佳，SBP≥160 mmHg）计1分、肝肾功能不全各计1分、卒中计1分、出血计1分、异常INR值计1分、年龄＞65岁计1分、药物或饮酒各计1分，总分≥3分提示高危出血，抗栓治疗需谨慎，必要时需停药观察。

1.5 出血事件观察指标比较抗凝药组和抗血小板药组患者的出血事件的发生率，其中出血事件主要是指皮肤轻微出血、消化道少量出血、消化道大出血、颅内轻微出血、颅内大出血、严重出血(消化道大出血和颅内大出血的总和)、总出血（包含所有出血事件）等。

1.6 统计学方法所有数据均采用SPSS 20.0统计学软件分析，计量资料采用均数±标准差（±s）表示，组间均数的比较采用t检验及方差分析，计数资料采用例数（构成比）表示，组间比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两种方法检测无症状性房颤的比较1436例患者共检出无症状性房颤600例，检出率为41，7%，其中阵发型418例、持续型182例；经起搏器定期随访程控检出率比心电图或Holter检出率明显增加，检出时间缩短（P＜0.05，表1）。起搏器与心电图或Holter检出房颤患者的一般资料比较无差异（P＞0.05，表2）。

2.2 各组抗血栓效果和脑栓塞发生的比较各组CHA2DS2-VASc评分（χ2=0.326，P=0.624）和HASBLED评分（χ2=0.269，P=0.724）比较无差异。各组的总血栓事件（χ2=20.557，P=0.000）及心脏血栓形成（χ2=15.313，P=0.000）发生率存在差异，其中抗血小板药组与未干预组均显著高于抗凝药组（P＜0.05），而抗血小板药组与未干预组比较无差异（χ2=0.685，P=0.408）。由于手术治疗组例数较少，尚无法判断与其他各组的差异（表3）。

表1 两种方法检测无症状性房颤的比较（n=600）

表2 两种方法检出房颤患者的一般资料比较

表3 各组抗血栓效果和脑栓塞发生的比较（n，%）

2.3 各组出血事件的比较抗凝药组和抗血小板药组患者的各项出血事件（包括消化道大出血和颅内大出血）发生率均无差异（P＞0.05）。鉴于手术治疗组例数较少，尚无法判断与其他各组的差异。

3 讨论

表4 不同抗血栓治疗患者出血事件的比较（n，%）

该研究观察过程中发现，起搏器随访发现无症状房颤的检测率可高达100%，即只要发生房颤，定期起搏器随访均能发现，较心电图及Holter检测率（69.8%），显著敏感。血栓风险高危患者（CHA2DS2-VASc评分≥2分）抗栓达标率53.03%，总体达标率较高，且积极手术治疗比例达6%，总体干预率较高。流行病学调查发现[8]，无症状性房颤的高危因素有高凝、女性、高血压、糖尿病、心肌缺血、心力衰竭、心室扩大、瓣膜疾病、心肌病、起搏器植入，起搏器植入既是纠正原发心脏传导系统障碍，恢复正常心律的重要方法，同时起搏器仍然不能完全模拟正常的心电节律，长时间起搏仍可能增加心脏内血流动力学异常，进而影响正常的心电传导[9]。起搏器不仅具有起搏功能，同时可以实时记录患者的心脏电学活动，并通过体外程控系统调出，能够准确、客观、真实反映患者一段时间内心脏机械和电学工作情况[10]。

该研究针对1436例植入心脏起搏器后常规程控随访发现，无症状性房颤发生率为41.7%，包括各型房颤。无症状性房颤往往缺乏典型的临床症状和体征，对早期抗凝增加了困难，约10%～30%患者在确诊心脏血栓或脑栓塞后才发现无症状性房颤，给临床治疗增加了极大难度，临床预后也较差[11]。该研究结果提示，起搏器定期随访程控检出无症状性房颤发生率比心电图或Holter检出率明显增加，检出时间缩短（P＜0.05）。但是起搏器随访仍有一定的时间间隔，如何进一步缩短无症状性房颤的检出时间是研究的重点。部分学者提出[12]，对起搏器介入远程手机或电脑网络实时监控心脏起搏和异常心律，有可能是提高无症状性房颤早期检出的重要进步。

早期检出无症状房颤对正确指导抗凝具有重要意义。研究结果提示，口服抗凝药组与抗血小板药组比较，心脏血栓形成和脑栓塞发生率减少，抗血小板药组与未干预组比较无差异。华法林仍然是预防房颤性血栓形成的主要口服药物，缺点是个体间有效剂量差异较大，需要反复测量INR数值，降低了用药和随访依从性[13]；达比加群、利伐沙班是新型抗血栓形成药物，用药方便，无需反复检测，抗凝效果确切，缺点是费用较贵，尚不能推广普及[14]。经多项大规模临床试验也证实[15，16]，抗血小板药物仍然不能取代常规华法林抗血栓。最后，口服抗凝药组和抗血小板药比较总出血、严重出血等事件的发生率均无差异。手术治疗组例数较少，尚无法判断与其他各组的差异。

房颤导致脑栓塞的风险随CHADS2-VASs评分的升高而增加，CHA2DS2-VASc 不同积分有不同的年卒中率，积分0-9分对应的校正的年卒中率/%分别为：0、1.3%、2.2%、3.2%、4.0%、6.7%、9.8%、9.6%、6.7%、15.2%[17]。积极抗栓治疗后发生率明显下降。同时评估HASBLED积分了解出血风险高的患者，抗凝治疗率下降，改为抗血小板治疗，但对房颤所致脑卒中无保护作用，仍对非心源性的脑卒中有一定保护作用[18]。流行病学调查发现[8]，无症状性房颤的高危因素有高凝、女性、高血压、糖尿病、心肌缺血、心力衰竭、心室扩大、瓣膜疾病、心肌病、起搏器植入。房颤射频消融能维持窦律，改善症状及心功能均有益，左心耳封堵术是对于高血栓风险，高出血风险患者防治脑栓塞的有效方法[19，20]。本研究中房颤射频消融，左心耳封堵术相对较少，可能与患者是被起搏器程控发现无症状房颤有关，不愿更积极手术治疗，但本研究检测无症状房颤的整体抗凝及干预率较高。

综上所述，从植入性心脏起搏器可以早期监测无症状房颤的发生，提出早期积极有效抗血栓治疗及更积极的手术，使脑栓塞和心脏内血栓形成的发生率明显下降。本研究入选既往无房颤病史，或未知房颤病史的患者，程控发现房颤，其发生与何因素有关，需大样本，前瞻性，长期随访来进一步验证。本研究受限于非前瞻性研究、总样本量较少、随访时间较短，结果仍需进一步验证。