血清淀粉样蛋白A及肌钙蛋白I对病毒性心肌炎的诊断价值

王成钢，刘飞，赵雪东，聂绍平，覃秀川

病毒性心肌炎（VMC）为感染性心肌病，是一种由柯萨奇 B 组病毒、埃克病毒、微小病毒B19、人类疱疹病毒6、腺病毒等病毒感染引起心肌炎症病变。多数VMC预后良好，但也存在部分VMC因心脏扩大、迁延不愈，发展为心肌病，更有甚者出现Adams-Stokes综合征、心力衰竭及心源性休克[1]。因此，尽早确诊并及时治疗对于患者预后至关重要。大部分患者发病前有肠道感染及上呼吸道感染史，表现为咽痛、发热、恶心、呕吐、倦怠、腹泻等，发病后出现头晕、胸闷、心悸、水肿、胸痛、呼吸困难等症状，临床表现隐匿多样，易导致误诊、漏诊[2]。VMC 诊断的金标准是心肌活检，但临床应用受限，因此病史采集和实验室检查在VMC诊断中仍然较为重要。在实验室检查中，生化检查占有重要地位。VMC急性发作期伴随肌酸激酶同工酶（CK-MB）、肌钙蛋白（cTnI）的升高。诸多研究证实了心肌损伤标志物的升高对VMC的诊断价值[3]。但心肌损伤标志物同样也为急性冠脉综合症（ACS）的辅助诊断标准，与VMC鉴别诊断困难，因此迫切需要新型辅助实验室检查指标协同诊断VMC。血清淀粉样蛋白A（serum amyloid A，SAA）是由同一编码一组多形性蛋白，正常情况下，以痕量存在，但在炎症刺激之后SAA的水平迅速上升，因此被认为是一个敏感的急性期反应蛋白[4]。本研究收集122例急性VMC患者资料及血清，检测其血清SAA水平，与患者临床cTnI水平相比较，探讨其潜在的VMC诊断价值。

1 资料与方法

1.1 研究对象选择2011～2018年于北京安贞医院住院的VMC患者122例作为实验组，另选取同时期的体检中心健康者100例为对照组，两组年龄和性别比较差异无统计学意义。纳入标准：病史资料完整，VMC患者有肠道或上呼吸道病毒感染史。排除标准：患高血压、心脏瓣膜病、感染性心内膜炎、冠心病等心脏疾病者，恶性肿瘤患者，拒绝参与实验者，资料不完整者。

1.2 诊断依据按照1999年全国心肌炎心肌病专题研讨会上修订的成人急性VMC的诊断参考方案为标准，具体诊断标准如下：（1）病史上，有上呼吸道感染、腹泻等前驱症状，3周内出现不能用一般原因解释的心脏表现，如重度乏力、胸闷、头昏等，体查发现心界扩大、心尖区第一心音明显减弱，舒张期奔马律、心包摩擦音，心力衰竭或阿斯综合征等。（2）心电图主要表现为各种类型的早搏以及心动过速、传导阻滞、ST段水平型或下斜型下移≥ 0.05 mV，或ST段异常抬高、异常Q波。（3）肌钙蛋白I、T定量异常升高，CKMB明显增高。心脏超声或核素检查提示心腔扩大，室壁运动异常，左室收缩或舒张功能减弱。（4）病原学方面：①急性期从心内膜、心肌、心包或心包穿刺液中检测出病毒、病毒基因片段或病毒蛋白抗原；②相隔2周的2份血清中同型病毒抗体滴度，第2份比第1份高4倍，或一次抗体效价≥640者为阳性；③病毒特异性IgM≥ 1∶320者为阳性。如同时血中肠道病毒核酸阳性者更支持近期病毒感染。同时具有第（1）、（2）、（3）中的任2项，排除其他原因心肌疾病后可临床诊断急性VMC。如同时具有第（4）中①项，可确诊急性VMC；如仅具有第（4）中②③项，病原学上只能拟诊为急性VMC。

急性VMC临床表现差异很大，多数表现为活动后轻微的胸闷心悸不适，重者可出现急性左心功能衰竭甚至猝死。我们根据病情轻重将收集到的病例急性VMC分为急性普通型VMC和急性重症VMC。急性普通型VMC即符合VMC诊断标准，具有典型临床表现，但并未迅速进展至出现威胁生命的血流动力学改变及恶性心律失常。急性重症VMC主要特点是起病急骤，病情进展极其迅速，患者很快出现血液动力学异常(泵衰竭和循环衰竭)以及严重心律失常，并可伴有呼吸衰竭和肝肾功能衰竭。

根据上述标准我们确定其中急性重症VMC患者32例（急性重症VMC组），占急VMC住院总人数的26.2%；急性普通VMCVMC 90例（急性普通VMC组），占急VMC住院总人数的73.8%。

1.3 血清标志物测定所有患者均于入院1～4 h采集静脉血，进行血清标志物的测定。对照组于体检当日抽血送检，采用乳胶增强免疫比浊法，在全自动生化分析仪上测定。

1.4 统计学分析所有的数据均采用SPSS 15.0统计软件进行统计分析，所有正态分布并且经检测方差齐性的数据表示为均值±标准差。两组之间的差异比较用非配对t检验，多组间的差异采用方差分析，用Spearman法分析血清SAA与cTnI之间相关性，P＜0.05 被认为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 比较三组之间血清SAA水平与对照组相比较，急性重症VMC组及急性普通VMC组血清SAA水平显著增高（P＜0.05）。另一方面，急性重症VMC组血清SAA水平较急性普通VMC组显著增高，差异有统计学意义（P＜0.05）。

表1 三组SAA检测结果

2.2 比较三组之间血清cTnI水平与对照组相比，急性重症VMC组及急性普通VMC组血清cTnI表达水平显著增高（P＜0.05）。同时，急性重症VMC组血清cTnI水平较急性普通VMC组显著增高（P＜0.05）。

2.3 SAA与cTnI相关性分析经Spearman相关性分析，结果提示急性VMC患者血清SAA与cTnI呈显著正相关（r=0.815，P＜0.01）。

表2 三组cTnI检测结果

3 讨论

VMC发病多数预后良好，少数患者病情迅猛，诊治不及时可能导致严重后果。目前用于协助VMC诊断的方法有多种[5]：心肌活检是诊断VMC的金标准，但心肌活检为创伤性操作，且耗时较长，有很大局限性[6]；心脏超声可以对VMC做出初步诊断，但特异性不高，误诊、漏诊几率较高[7]，磁共振被认为是诊断心肌细胞损伤和VMC症最有价值的一项检查，但仍存在价格高，耗时长的缺点，不宜作为筛查首选；

心肌标志物对VMC的诊断有重要价值[8]，且有方便快捷、经济适用的优点，既往研究表明cTnI对VMC的诊断敏感性和特异性均较高，Meta分析结果显示心肌损伤标志物辅助诊断VMC的SEN为94%，SPE为90%，换言之，误诊率为10%，漏诊率为6%，也可评估急性VMC病情严重程度[3，9]。本研究中cTnI在重度VMC组较轻中度VMC及正常对照组中均有显著升高，与既往研究相一致，提示cTnI为急性VMC诊断及病情评估的重要血清标志物。

国外的许多研究已证实SAA为炎症标志物， 对于未来心血管事件的发生有独立的预测价值[10]，提示其与心血管疾病有密切的关系。急性VMC虽然发病机制尚不完全明确，但其疾病进展的三个阶段中，第一阶段病毒感染心肌引起心肌损害十分明确，而学者早在1993年即发现SAA在病毒感染时升高的水平明显高于细菌感染[11]，从而我们推测SAA可能为急性VMC的重要预测因子。本研究中，SAA在急性重症VMC组表达水平显著高于急性普通VMC组及正常对照组，且与cTnI水平呈正相关，可见SAA不但是急性VMC潜在诊断标志物，也可反映心肌损伤程度，监测SAA水平变化对判断VMC病情的严重程度和恢复情况有参考价值。

本研究对VMC患者血清中SAA、cTnI水平作了初步的研究。诚如大多数的研究，本文也存在不足。本研究仅仅选取北京安贞医院急诊患者，存在病例选择上的偏倚，样本数量较少、随访时间较短、患者的病程不一。另外，由于急诊的局限性，未对患者进行完整的随访，在今后的研究中我们将增加样本的数量，建立前瞻性、多中心的对照研究，完善患者的长期随访，进一步明确SAA与cTnl在VMC中的诊断价值。