STEMI患者hs-cTnT水平与冠状动脉病变及心功能的相关性研究

谭梦彤，纵静，李芳芳，徐路红，钱文浩

随着经济的发展和社会的进步，我国人民的生活方式发生了变化，心血管病的危险因素明显增加，其发病人数较前持续增长[1]。其中，急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）的发病呈现出低龄化及农村快速增长的特点，且死亡率仍较高[2]。STEMI发病后引起心肌细胞的坏死，可引发恶性的心律失常及心力衰竭等，进一步加剧疾病的进展[3]。“时间就是心肌，时间就是生命”，即尽快开通闭塞的冠状动脉（冠脉），恢复血液供应，减少心肌细胞的坏死，保护心脏功能，是STEMI患者救治的核心[4]。心肌损伤标志物，尤其是高敏肌钙蛋白T（hs-cTnT），其敏感度及特异度较高，是诊断心肌梗死和对急性冠脉综合征（ACS）危险分层的主要依据之一[5]。本研究通过监测STEMI患者的hs-cTnT水平，探讨hs-cTnT水平与冠脉病变及心功能的相关性及其临床意义，旨在为临床早期诊断和尽早治疗STEMI提供一定参考价值。

1 资料与方法

1.1 研究对象和分组连续入选自2018年8月～2019年5月于徐州医科大学附属医院心血管内科住院，符合2015年发布的《急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南》诊断标准[6]的STEMI患者165例，其中男性127例，女性38例，年龄26～95岁，平均年龄（62.7±13.2）岁。排除标准：其他原因引起的hs-cTnT水平升高，如肾功能不全，肺栓塞，心肌炎及其他导致心肌损伤的疾病如胰腺炎、结缔组织疾病等；严重肝肾功能损害及恶性肿瘤患者。根据经皮冠状动脉介入术（PCI）的时机，分为急诊PCI组（118例）和择期PCI组（47例）。规律监测其hs-cTnT水平，取其最高值，按照中位数法分为低、高水平组。

1.2 方法

1.2.1 冠状动脉造影检查由心血管内科导管专业医师采用Judkins法，经桡动脉穿刺，多体位投照显示冠状动脉病变情况，记录其血管病变支数（狭窄程度≥50%）及梗死相关动脉。由2名高年资心内科医师根据造影结果采用Gensini评分法[7]进行评价，有分歧则经协商后达成一致。

1.2.2 心脏彩超测定心功能指标由同一名超声医师使用Vivid E9心脏彩超仪（美国GE公司），左心室舒张末内径（LVEDd）、左心室射血分数（LVEF）可反映心脏大小及心脏射血分数，作为评估急性心肌梗死患者心功能的重要指标。其中，LVEF由Simpson法测得。

1.2.3 血清hs-cTnT、N末端脑钠肽前体（NTproBNP）的检测所有患者入院后即刻及治疗过程中规律抽取肘静脉血3 ml，送至徐州医科大学附属医院检验科，离心（离心机转速4000 转/min）5 min后取上层血清，采用罗氏公司生产的全自动电化学发光免疫分析系统，监测hs-cTnT水平，纳入其最高值。同种方法纳入NT-proBNP值。

1.3 统计学方法所有数据均采用SPSS 23.0统计学软件分析。正态分布的计量资料采用均数±标准差（±s）表示，组间均数的比较采用t检验；非正态分布的计量资料采用中位数M[四分位数，P50（P25，P75）]表示，组间均数的比较采用Mann-Whitney U检验。多组样本间多重比较用单因素方差分析。计数资料采用例数（构成比）表示，组间比较采用χ2检验。相关性分析时符合正态分布的采用Pearson线性相关分析，不符合正态分布的采用Spearman秩相关分析。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料比较将急诊PCI组、择期PCI组的男性比例、年龄、体质指数（BMI）、吸烟比例、高血压病史、糖尿病史、既往PCI病史、Killip分级、LDL比较，差异均无统计学意义（P均＞0.05）（表1）。

表1 急诊PCI组、择期PCI组的基本资料比较结果

2.2 hs-cTnT的水平与冠脉病变程度及心功能的差异急诊PCI组、择期PCI组的hs-cTnT水平差别有统计学意义（P＜0.01）。Gensini、LVEF在hs-cTnT两组间的差异有统计学意义（P均＜0.05）。急诊PCI组中，低hs-cTnT水平的Gensini评分低于高hs-cTnT水平组（P＜0.01），而低hs-cTnT水平的LVEF值高于高hs-cTnT水平组（P＜0.05）。择期PCI组中，低hs-cTnT水平的Gensini评分低于高hs-cTnT水平组（P＜0.05），而低hs-cTnT水平的LVEF值高于高hscTnT水平组（P＜0.01）。急诊PCI组中，低hscTnT组的NT-proBNP显著低于高hs-cTnT组，差别无统计学差异（P=0.05）（表2）。

表2 hs-cTnT的水平与冠脉病变程度及心功能的差异

2.3 不同的冠脉病变与hs-cTnT、心功能的对比hs-cTnT、Gensini评分、NT-proBNP、LVEF的水平在血管病变不同支数中差别有统计学差异（P＜0.01）。三支病变组的hs-cTnT、Gensini评分水平明显高于单支、双支病变组（P＜0.01）。双支、三支病变组的NT-proBNP明显高于单支病变组（P＜0.05）。三支病变组的LVEF明显低于单支病变及双支病变组（P＜0.05）。NT-proBNP、LVEF的水平在梗死相关动脉中差别有统计学差异（P＜0.01）。前降支（LAD）为梗死相关动脉时，其NT-proBNP显著高于回旋支（LCX）、右冠状动脉（RCA）组（P＜0.01）；其LVEF显著低于LCX、RCA组（P＜0.05）（表3）。

表3 不同的冠脉病变与hs-cTnT、Gensini评分、心功能的对比

2.4 hs-cTnT的水平与冠脉病变程度及心功能的相关性Gensini评分、LVEDd和hs-cTnT之间均存在正相关性关系（P均＜0.05）；LVEF和hscTnT之间呈现负相关（P＜0.05）；NT-proBNP和hs-cTnT之间的相关性无统计学意义（P＞0.05）（表4）。

表4 hs-cTnT与冠脉病变程度及心功能的相关性分析

3 讨论

急性ST段抬高型心肌梗死主要是由冠状动脉粥样硬化斑块的破裂、溃疡、糜烂等，导致一支或多支的冠状动脉血栓形成，进而引起动脉血供不足及心肌细胞的坏死[8]。心肌细胞缺血的时间越长，心肌损伤愈加严重，以致发生心肌细胞的坏死，从而影响正常的心肌生理功能，因此尽早解除梗阻的血管，促进冠状动脉血流的恢复，最小化心肌梗死的范围，是改善心功能及预后的关键[9]。

hs-cTnT是推荐诊断和排除心肌损伤首选的生物标志物[10]。cTnT通常以95%的结合形态及5%的游离形态存在于心肌细胞，在其细胞膜完整情况下无法渗出，但当心肌坏死时，则进入血液循环而被检出。在STEMI早期，游离cTnT在心肌细胞缺血性损伤后释放，其释放受STEMI早期的血流、再灌注及心肌细胞的坏死范围的影响，如此时存在再灌注血流，游离型cTnT进入血液循环，形成cTnT浓度双峰曲线的第1个峰值，其高低取决于cTnT血流速度和再灌注血流状态。另一方面，当持续缺血引起心肌细胞不可逆坏死时，细胞结构蛋白大量分解，结合型cTnT被释放形成cTnT的第2峰。hs-cTnT相对于cTnT，低于参考值浓度时即可被检出，敏感度更高，广泛用于早期诊断和排除心肌梗死[11]。hs-cTnT水平是反映心肌细胞坏死数量的重要指标[12]。相关研究表明，hs-cTnT水平与心肌细胞损伤程度联系紧密，且hs-cTnT水平越高，梗死面积越大[13，14]。这与本研究结果相似，但是其与冠脉病变的关系的研究尚缺。Gensini评分基于冠状动脉不同分支的重要性，赋予其不同权重系数，是评估冠状动脉病变程度的指标[15]。本研究发现，三支病变组的hscTnT、Gensini评分水平明显高于单支、双支病变组。高hs-cTnT水平组的Gensini评分显著高于低hs-cTnT水平组，hs-cTnT水平与Gensini评分呈现明显正相关关系，表明hs-cTnT水平是评估冠状动脉病变程度的重要指标，且hs-cTnT水平高的冠脉病变程度重。

心肌细胞缺血坏死后影响心肌细胞的收缩和舒张功能，表现为泵血功能的下降和射血不足[16]。心脏彩色多普勒超声通过测定左室射血分数及左室舒张末径，能够评估左心室的收缩和舒张功能及心室重构情况[17]。通过对hs-cTnT不同水平的STEMI患者行心脏超声指标的比较和分析，结果显示，hs-cTnT较低水平的患者LVEF较高，左室的舒缩功能较好。三支病变组的LVEF明显低于单支病变及双支病变组。LAD为梗死相关动脉时，其LVEF显著低于LCX、RCA组。这表明，病变支数越多且LAD为梗死相关动脉时，左心功能较差。国内外研究报道[18，19]，心肌梗死后心脏收缩舒张功能障碍，心室壁张力与左心室舒张末压增加，神经内分泌系统激活，增加了心肌合成和NT-proBNP的分泌。这与本研究结果一致，本研究示双支、三支病变组的NT-proBNP明显高于单支病变组，LAD为梗死相关动脉时，其NT-proBNP显著高于LCX、RCA组，且NT-proBNP与LVEF存在负相关关系，这与Steen 研究结果相一致[14]。而与hs-cTnT无明显相关性，鉴于NT-proBNP对心肌缺血导致的左室收缩功能障碍的反应增加，推测NT-proBNP的大小可能受心肌缺血区域的影响，而不是最终梗塞的程度影响[20]。 此外，本研究对入院后患者规律监测NT-proBNP值，取其测量最高值，因此，可能错过适当的时间点所致hs-cTnT与NT-proBNP之间较低相关性和不确定性，还有待于进一步扩大样本的多中心研究。

综上所述，hs-cTnT的水平可以反映冠脉病变及心功能程度，且hs-cTnT越高，冠脉病变越重，心功能越差，为预估冠脉病变程度，优化治疗策略，改善预后提供有力的证据。